確診痛風就長期吃降尿酸藥，把血尿酸壓到 360 µmol/L 以下並一直維持

成本

別嘌醇每月幾元到幾十元。剛開始每幾週查一次血尿酸來調藥量，穩定之後每幾個月查一次。頭 3 到 6 個月還要同時吃一種預防發作的藥。難在不疼的時候也得一直吃下去。

收益

一項隨機分成兩組的對照試驗，517 名過去 12 個月內發作過的成人。一組由護士主導，給患者講清楚病是怎麼回事，再按指標把尿酸調到達標。另一組照常找全科醫生看。2 年時血尿酸降到 <360 µmol/L（6 mg/dL）的比例，95% 對 30%。達標的可能性是常規組的 3.18 倍（RR 3.18，95% CI 2.42–4.18，這個區間是數字的可信範圍），P<0.0001。第 2 年的發作頻率、痛風石、生活質量這幾項次要指標，也都優於常規組。每多換來一年算上生活質量折算的壽命（質量調整生命年），花費 £5,066。同一試驗還做了隨訪研究，438 人發了問卷，收回 82%。兩組都自己報告了過去 12 個月的發作次數。達標組的中位數是 0 次（中間一半人落在 0–0 次）。常規組是 1 次（0–3），P<0.001。括號裡的這個範圍叫四分位距。仍在吃降尿酸藥的比例，達標組是常規組的 1.19 倍（校正後 RR 1.19，1.09–1.30）。美國風溼病學會 2020 年痛風指南強烈推薦三種人啟動降尿酸治療：皮下長了痛風石的、影像檢檢視到痛風把骨頭啃出缺損的、每年發作 ≥2 次的。做法是持續監測血尿酸，照著結果調劑量直到達標，目標 <6 mg/dL。首選別嘌醇，3 期及以上慢性腎病的人也是首選它，起始劑量 ≤100 mg/日。啟動時同時給抗炎的預防用藥，至少吃 3 到 6 個月。

同一指南還引用了一組病例觀察。這些患者長期控制良好之後停了藥，停藥後血尿酸仍保持 <7 mg/dL。他們當中，5 年跟蹤期內一次都沒發作的只有 13%（27/211）。飲食方面，限酒或戒酒的人，血尿酸比不限的人低 1.6 mg/dL，一份啤酒使血尿酸升高 0.16 mg/dL。健康飲食、地中海飲食、DASH 飲食的效果更小。首選哪種降尿酸藥有分歧。美國風溼病學會指南強烈推薦別嘌醇作為首選，理由是劑量用夠時有效、耐受好、安全、便宜。它還有條件地建議：吃非布司他的人如果有心血管病史，或新出了心血管事件，有別的藥可換就換掉。這條推薦和 FDA 給非布司他加的黑框警告一致。依據之一是 CARES 試驗，6190 名合併心血管病的痛風病人隨機吃非布司他或別嘌醇。非布司他組的全因死亡風險是別嘌醇組的 1.22 倍（HR 1.22，95% CI 1.01–1.47，高約 22%）。心血管死亡是 1.34 倍（1.03–1.73，高約 34%）。歐洲的 FAST 試驗結論不同。它納入 6128 名 60 歲以上、有心血管危險因素的病人，非布司他的主要心血管事件不比別嘌醇多（HR 0.85，0.70–1.03）。死亡人數是非布司他組 7.2%、別嘌醇組 8.6%。吃促進尿酸從腎排出的藥的人，美國風溼病學會有條件地不建議鹼化尿液，因為沒有證據說明有效，證據確定性很低。它同時要求叮囑這些人多喝水，已知有腎結石或 3 期及以上慢性腎病的人不該用這類藥

備註

爭議：用哪種藥降尿酸，各國指南不一樣。美國指南首選別嘌醇，有心血管病的人能換就別吃非布司他，但歐洲 FAST 試驗沒看到非布司他更危險。國內還能買到苯溴馬隆，它是促進尿酸排出的藥。中華醫學會的指南（2019 版和 2024 更新版）對選藥和鹼化尿液單獨給了推薦。吃苯溴馬隆要不要加碳酸氫鈉鹼化尿液，美國指南認為沒有證據，按你的醫生的意見辦，多喝水不能省。漢族人用別嘌醇之前值得先查 HLA-B*5801。它是一種天生的、管免疫反應的基因型號，查一次結果終身不變。帶著這個基因的人，在漢族、韓國、泰國人裡佔 7.4%，白人和西班牙裔只有 0.7%。亞裔和非裔用別嘌醇之後發生別嘌醇超敏綜合徵的風險是白人的 3 倍，這個病嚴重時皮膚會大面積剝脫，能要命。美國風溼病學會 2020 年痛風指南對這兩類人建議，用藥前可以考慮先查一下。剛開始降尿酸反而更容易誘發發作，所以指南明確要求頭 3 到 6 個月同時吃一種抗炎的預防藥。「吃了降尿酸藥反而更疼，所以停了」是這件事最常見的失敗方式。疼起來該做的是按醫囑加抗炎藥，不是停降尿酸藥。達標值各家寫法不同：<6 mg/dL 約合 360 µmol/L，中國的化驗單多用 µmol/L。體檢查出尿酸高但從沒發作過是另一回事，見第 6 節第 19 條。含糖飲料和酒見第 2 節第 7 條、第 2 節第 19 條（不喝含糖飲料、少喝或不喝酒）

證據等級

A : 有具體數字，來自薈萃分析、大型佇列或隨機試驗；法律政策類指引到了法條或官方原文.

來源

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

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