痛風と診断されたら、長期的に尿酸を下げる薬を飲み、血清尿酸値を360 µmol/L以下に下げて、その値を保つ

コスト

アロプリノール（別嘌醇）は1か月に数元から数十元です。最初の数週間ごとに血清尿酸を測って薬の量を調整し、安定した後は数か月ごとに測ります。最初の3〜6か月は、発作を予防する薬も同時に飲む必要があります。難しいのは、痛くないときも飲み続けることです。

得られるもの

ランダム化された2つのグループの対照試験で、対象は過去12か月以内に発作を起こした成人517人です。一方のグループは看護師が主導し、患者に病気について十分に説明したうえで、検査値をもとに尿酸を目標まで調整しました。もう一方は、通常どおりかかりつけの総合診療医を受診しました。2年時点で血清尿酸が <360 µmol/L（6 mg/dL）に下がった割合は、95%対30%でした。目標に達する可能性は、通常の診療のグループの3.18倍でした（RR 3.18、95% CI 2.42〜4.18。この区間は数値の信頼区間です）、P<0.0001。2年目の発作の頻度、痛風結節、生活の質などの副次的指標も、通常の診療のグループより優れていました。さらに一年延ばすごとに、生活の質で補正した生存年（質調整生存年）が得られる費用は、£5,066でした。同じ試験では追跡調査も行われ、438人がアンケートに回答し、回収率は82%でした。両グループとも、過去12か月の発作の回数を自己申告しました。目標達成グループの中央値は0回でした（真ん中の半分の人は0〜0回）。通常の診療のグループは1回（0〜3）、P<0.001でした。括弧内の範囲は四分位範囲と呼ばれます。尿酸を下げる薬をまだ飲んでいる割合は、目標達成グループが通常の診療のグループの1.19倍でした（補正後RR 1.19、1.09〜1.30）。アメリカリウマチ学会の2020年の痛風ガイドラインは、次の三種類の人には尿酸を下げる治療を始めることを強く推奨しています。皮下に痛風結節がある人、画像検査で痛風によって骨が侵食され欠損が見られる人、年に2回以上発作を起こす人です。方法は、血清尿酸を継続的に測定し、その結果に合わせて用量を調整して、目標の<6 mg/dLに達するまで続けるというものです。第一選択はアロプリノール（別嘌醇）です。ステージ3以上の慢性腎臓病の人も、第一選択はアロプリノールで、開始用量は≤100 mg/日です。治療を始めるときには、炎症を抑える予防薬も同時に、少なくとも3〜6か月飲みます。同じガイドラインは、症例の観察も引用しています。これらの患者は、長期間よくコントロールできた後に薬を止めましたが、中止後も血清尿酸は <7 mg/dL に保たれていました。その中で、5年間の追跡期間中に一度も発作が起きなかったのは13%（27/211）でした。食事については、節酒や禁酒をしている人は、制限していない人より血清尿酸が1.6 mg/dL低くなっていました。ビール1杯で血清尿酸は0.16 mg/dL上がります。健康的な食事、地中海式食事、DASH食の効果はより小さいものでした。どの尿酸を下げる薬を第一選択にするかについては、意見が分かれています。アメリカリウマチ学会のガイドラインは、アロプリノールを第一選択として強く推奨しています。理由は、十分な用量で有効であり、忍容性が高く、安全で、安価だからです。さらに条件付きで、フェブキソスタットを服用している人で心血管疾患の既往がある場合、または新たに心血管イベントが起きた場合は、ほかに替えられる薬があれば切り替えることを提案しています。この推奨は、FDA（米国食品医薬品局）がフェブキソスタットに付けた黒枠警告とも一致しています。その根拠の一つがCARES試験です。心血管疾患を合併した痛風患者6190人を、フェブキソスタットとアロプリノールにランダムに割り付けました。フェブキソスタット群の全死因死亡のリスクは、アロプリノール群の1.22倍でした（HR 1.22、95% CI 1.01〜1.47、約22%高い）。心血管死は1.34倍でした（1.03〜1.73、約34%高い）。ヨーロッパのFAST試験は、結論が異なります。60歳以上で心血管のリスク因子を持つ患者6128人を対象にしたところ、フェブキソスタットでは、主要な心血管イベントがアロプリノールより多くなることはありませんでした（HR 0.85、0.70〜1.03）。死亡者数は、フェブキソスタット群が7.2%、アロプリノール群が8.6%でした。尿酸が腎臓から排泄されるのを促す薬を服用している人について、アメリカリウマチ学会は、尿をアルカリ化することを条件付きで推奨していません。効果を示す証拠がないためで、証拠の確実性は非常に低いとされています。同時に、これらの人には水をよく飲むよう指導することを求めています。腎結石がある人や、ステージ3以上の慢性腎臓病の人は、この種の薬を使うべきではありません。

補足

議論のある点：尿酸を下げる薬をどれにするかは、国によってガイドラインが異なります。アメリカのガイドラインは、アロプリノールを第一選択とし、心血管疾患がある人は、代えられるならフェブキソスタットを避けるよう勧めています。一方、ヨーロッパのFAST試験では、フェブキソスタットがより危険だという結果は見られませんでした。中国でも、ベンズブロマロンが買えます。これは尿酸の排泄を促す薬です。中華医学会（中国の学会）のガイドライン（2019年版と2024年の更新版）は、薬の選択と尿のアルカリ化について、それぞれ別々に推奨を示しています。ベンズブロマロンを飲む際に重炭酸ナトリウムを加えて尿をアルカリ化すべきかどうかについて、アメリカのガイドラインは効果の証拠がないとしています。医師の意見に従ってください。水を飲むことは省略できません。漢族（中国の多数民族）の人は、アロプリノールを使う前にHLA-B*5801を調べる価値があります。 これは生まれつき持っている、免疫反応を司る遺伝子型で、一度調べれば結果は生涯変わりません。この遺伝子を持つ人は、漢族、韓国人、タイ人では7.4%を占め、白人とスペイン系では0.7%です。アジア系やアフリカ系の人がアロプリノールを使うと、アロプリノール過敏症症候群を発症するリスクは白人の3倍です。この病気は重症になると皮膚が広範囲に剥がれ、命にかかわることがあります。アメリカリウマチ学会の2020年の痛風ガイドラインは、この二つのグループに対して、薬を使う前に検査を検討してよいと勧めています。治療を始めた直後は、むしろ発作を誘発しやすくなります。 そのためガイドラインは、最初の3〜6か月は同時に、炎症を抑える予防薬を飲むよう明確に求めています。「尿酸を下げる薬を飲んだら、かえって痛くなったので止めた」というのが、この件で最もよくある失敗のパターンです。痛みが出たときにすべきことは、医師の指示どおりに抗炎症薬を加えることであって、尿酸を下げる薬を止めることではありません。目標値の書き方は各国で異なります。<6 mg/dLは約360 µmol/Lに相当し、中国の検査報告書は通常 µmol/L で表示されています。健康診断で尿酸が高いと指摘されたが、一度も発作を起こしたことがない場合は、また別の問題です。第6節第19項を見てください。糖分を含む飲み物や酒については、第2節第7項、第2節第19項（糖分入り飲料を飲まない、酒は少量にするか飲まない）を見てください。

根拠のレベル

A : メタ分析・大規模コホート・ランダム化試験の具体的な数字がある。法律・制度は条文や公式資料に当たっている.

出典

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中国語の原書からの翻訳です。 原書 第 16 節 第 9 項. この節は健康と薬の話です。一般的な情報で、医師の診断や処方の代わりにはなりません。 内容が古くなっている場合があり、制度は地域によって違います。実際に手続き・受診・裁判をするときは、窓口・医師・弁護士の説明に従ってください。 免責事項