Dopo una diagnosi di gotta, prendere a lungo farmaci che abbassano l'acido urico, portandolo sotto 360 µmol/L e mantenendolo sempre a quel livello

Costo

L'allopurinolo costa da pochi a qualche decina di CNY al mese. All'inizio l'acido urico va controllato ogni poche settimane per regolare la dose; una volta stabilizzato, ogni alcuni mesi. Nei primi 3–6 mesi serve anche un farmaco preventivo contro gli attacchi. La difficoltà è continuare a prenderlo anche quando non si sente dolore.

Cosa ci guadagni

Uno studio randomizzato con due gruppi, su 517 adulti che avevano avuto attacchi negli ultimi 12 mesi. Un gruppo è stato seguito da un infermiere, che ha spiegato al paziente cosa succede nella malattia e ha poi regolato l'acido urico fino al target in base agli esami. L'altro gruppo è stato seguito nel modo ordinario dal medico di medicina generale. Dopo 2 anni, la percentuale di chi ha portato l'acido urico sotto 360 µmol/L (6 mg/dL) è stata del 95% contro il 30%. La probabilità di raggiungere il target era 3,18 volte quella del gruppo ordinario (RR 3,18, IC 95% da 2,42 a 4,18, cioè l'intervallo di confidenza dei valori plausibili), P<0,0001. Anche gli esiti secondari, cioè la frequenza degli attacchi, i tofi (noduli di gotta) e la qualità della vita nel 2° anno, sono migliori rispetto al gruppo ordinario. Per ogni anno di vita aggiustato per la qualità (QALY) guadagnato, il costo è di £5.066. Lo stesso studio ha avuto anche un follow-up, con 438 persone che hanno compilato un questionario, con un tasso di risposta dell'82%. Entrambi i gruppi hanno riferito da sé il numero di attacchi negli ultimi 12 mesi. Il gruppo che ha raggiunto il target ha avuto una mediana di 0 attacchi (il 50% centrale tra 0 e 0), il gruppo ordinario 1 (tra 0 e 3), P<0,001. La parentesi indica il cosiddetto intervallo interquartile. La percentuale di chi continua a prendere il farmaco che abbassa l'acido urico è 1,19 volte maggiore nel gruppo che ha raggiunto il target (RR corretto 1,19, da 1,09 a 1,30). L'American College of Rheumatology (ACR) nelle linee guida sulla gotta del 2020 raccomanda con forza di iniziare la terapia per abbassare l'acido urico in tre tipi di persone: chi ha tofi sottocutanei, chi all'imaging mostra che la gotta ha intaccato l'osso con un difetto, e chi ha 2 o più attacchi all'anno. Il metodo è monitorare l'acido urico in modo continuo, adattare la dose in base ai risultati fino a raggiungere il target, che è inferiore a 6 mg/dL. Il farmaco di prima scelta è l'allopurinolo, anche per chi ha una malattia renale cronica di stadio 3 o superiore, con una dose iniziale ≤100 mg al giorno. All'inizio si somministra insieme un antinfiammatorio preventivo, per almeno 3–6 mesi. La stessa linea guida cita un'osservazione su alcuni pazienti: dopo un lungo periodo di buon controllo hanno sospeso il farmaco, e l'acido urico è rimasto <7 mg/dL. Tra loro, solo il 13% (27/211) non ha avuto attacchi nei 5 anni di follow-up. Per la dieta: chi limita l'alcol o smette ha un acido urico più basso di 1,6 mg/dL rispetto a chi non lo limita, e una porzione di birra fa salire l'acido urico di 0,16 mg/dL. Le diete sane, mediterranea e DASH hanno effetti più piccoli. Sulla scelta del farmaco ci sono pareri diversi. La linea guida dell'ACR raccomanda con forza l'allopurinolo come prima scelta, per efficacia a dosi adeguate, buona tollerabilità, sicurezza e basso costo. Suggerisce anche, con riserva, di sostituire il febuxostat in chi ha una storia di malattie cardiovascolari o di recente eventi cardiovascolari, se esiste un'alternativa. Questa raccomandazione coincide con l'avvertenza con riquadro nero (black box) che la FDA ha aggiunto al febuxostat. Una base è lo studio CARES: 6.190 pazienti con gotta e malattie cardiovascolari, assegnati a caso a febuxostat o allopurinolo. Nel gruppo del febuxostat il rischio di morte per qualsiasi causa è 1,22 volte quello del gruppo allopurinolo (HR 1,22, IC 95% da 1,01 a 1,47, cioè circa il 22% in più). Il rischio di morte cardiovascolare è 1,34 volte (da 1,03 a 1,73, cioè circa il 34% in più). Lo studio europeo FAST arriva a una conclusione diversa: su 6.128 pazienti di oltre 60 anni con fattori di rischio cardiovascolare, il febuxostat non ha prodotto più eventi cardiovascolari maggiori dell'allopurinolo (HR 0,85, da 0,70 a 1,03). I decessi sono stati il 7,2% nel gruppo del febuxostat e l'8,6% in quello dell'allopurinolo. Per chi prende farmaci che favoriscono l'eliminazione dell'acido urico dai reni, l'ACR sconsiglia, con una raccomandazione condizionata, di alcalinizzare le urine, perché non ci sono prove che funzioni, con certezza delle prove molto bassa. Raccomanda però di far bere di più queste persone, e chi ha calcoli renali noti o una malattia renale cronica di stadio 3 o superiore non dovrebbe usare questo tipo di farmaci

Note

Controversia: quale farmaco usare per abbassare l'acido urico cambia da una linea guida all'altra. La linea guida americana preferisce l'allopurinolo come prima scelta e, per chi ha una malattia cardiovascolare, suggerisce di evitare il febuxostat se c'è un'alternativa; lo studio europeo FAST, però, non ha rilevato un rischio maggiore con il febuxostat. In Cina si trova in commercio anche il benzbromarone, un farmaco che favorisce l'eliminazione dell'acido urico. Le linee guida della Chinese Medical Association (中华医学会), edizione 2019 e aggiornamento 2024, danno raccomandazioni separate sulla scelta del farmaco e sull'alcalinizzazione delle urine. Se prendi il benzbromarone e ti chiedi se aggiungere bicarbonato di sodio per alcalinizzare le urine, la linea guida americana non trova prove a favore: segui il parere del tuo medico, ma bere molta acqua non si può trascurare. Chi è di etnia Han (汉族) farebbe bene a controllare HLA-B*5801 prima di usare l'allopurinolo. È un gene innato che regola la risposta immunitaria: il risultato del test non cambia per tutta la vita. Chi porta questo gene è il 7,4% tra le persone di etnia Han, coreana e thailandese, e solo lo 0,7% tra bianchi e ispanici. Tra asiatici e afroamericani, il rischio di sindrome da ipersensibilità all'allopurinolo è 3 volte quello dei bianchi; la malattia, in forma grave, può far staccare ampie porzioni di pelle e può essere mortale. La linea guida ACR 2020 sulla gotta suggerisce di considerare il test per queste persone prima di iniziare il farmaco. All'inizio, i farmaci che abbassano l'acido urico possono aumentare la probabilità di un attacco, per questo la linea guida chiede esplicitamente di assumere per i primi 3–6 mesi anche un antinfiammatorio preventivo. «Il farmaco mi fa stare peggio, quindi l'ho smesso» è il modo più comune in cui questa terapia fallisce. Se arriva un attacco, la cosa da fare è aggiungere l'antinfiammatorio come indicato dal medico, non smettere il farmaco che abbassa l'acido urico. Il valore obiettivo è scritto in modi diversi: <6 mg/dL corrisponde a circa 360 µmol/L, e sui referti cinesi si usa di solito µmol/L. Se il check-up mostra acido urico alto ma non hai mai avuto attacchi, è un'altra situazione, vedi §6.19. Per le bevande zuccherate e l'alcol, vedi §2.7, §2.19 (non bere bevande zuccherate, bere poco o niente alcol).

Livello delle prove

A : Numeri precisi da meta-analisi, grandi studi di coorte o studi randomizzati; per leggi e politiche, il testo ufficiale.

Fonti

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

Tradotto dall’originale cinese. Libro originale, sezione 16, consiglio 9. Questa sezione parla di salute e farmaci. Sono informazioni generali, che non sostituiscono la diagnosi o la prescrizione di un medico. Il contenuto può essere superato e le regole cambiano da luogo a luogo. Per una pratica, una visita medica o una causa, segui quello che dicono l’ente, il medico o l’avvocato. Avvertenze