Bei Gicht-Diagnose langfristig harnsäuresenkende Medikamente nehmen und den Harnsäurewert dauerhaft unter 360 µmol/L halten

Kosten

Allopurinol (别嘌醇) kostet monatlich einige Yuan bis einige Dutzend Yuan. Zu Beginn wird der Harnsäurewert alle paar Wochen gemessen, um die Dosis anzupassen; ist er stabil, alle paar Monate. In den ersten 3 bis 6 Monaten nimmt man zusätzlich ein Mittel, das Anfälle verhindert. Schwer ist, auch dann weiterzunehmen, wenn nichts schmerzt.

Was es bringt

Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 517 Erwachsenen, die in den vergangenen 12 Monaten einen Anfall gehabt hatten. Eine Gruppe wurde von einer Pflegekraft betreut: Sie erklärte die Krankheit und passte die Dosis anhand der Werte an den Zielwert an. Die andere Gruppe ging wie gewohnt zum Hausarzt. Nach 2 Jahren lag der Harnsäurewert bei 95 % der ersten Gruppe unter 360 µmol/L (6 mg/dL), in der anderen Gruppe bei 30 %. Die Wahrscheinlichkeit, den Zielwert zu erreichen, war 3,18-mal so hoch wie in der üblichen Gruppe (RR 3,18; 95 % CI 2,42–4,18; dieser Bereich ist das Konfidenzintervall der Zahl), P<0,0001. Auch die Nebenziele im 2. Jahr, etwa Anfallshäufigkeit, Gichtknoten und Lebensqualität, waren besser als in der üblichen Gruppe. Pro zusätzlichem Lebensjahr, berechnet mit Lebensqualität (qualitätsbereinigtes Lebensjahr), betrugen die Kosten £5.066. Dieselbe Studie hatte auch eine Nachbeobachtung: 438 Personen bekamen einen Fragebogen, 82 % sendeten ihn zurück. Beide Gruppen gaben die Zahl der Anfälle in den letzten 12 Monaten an. Der Median lag in der Gruppe mit erreichtem Zielwert bei 0 Anfällen (die mittlere Hälfte der Personen lag zwischen 0 und 0). In der üblichen Gruppe lag er bei 1 (0–3), P<0,001. Der Bereich in Klammern heißt Interquartilsabstand. Der Anteil, der weiterhin harnsäuresenkende Mittel nahm, war in der Zielgruppe 1,19-mal so hoch wie in der üblichen Gruppe (adjustiertes RR 1,19; 1,09–1,30). Die Gichtleitlinie der American College of Rheumatology von 2020 empfiehlt dringend, bei drei Gruppen mit der harnsäuresenkenden Behandlung zu beginnen: bei Menschen mit Gichtknoten unter der Haut, bei Bildgebung mit Knochenschäden durch Gicht und bei mindestens 2 Anfällen pro Jahr (≥2). Man überwacht den Harnsäurewert fortlaufend und passt die Dosis nach den Ergebnissen an, bis der Zielwert (<6 mg/dL) erreicht ist. Allopurinol ist die erste Wahl, auch bei chronischer Nierenkrankheit ab Stadium 3; die Anfangsdosis liegt bei höchstens 100 mg pro Tag. Zu Beginn gibt man zugleich ein entzündungshemmendes Vorbeugemittel, mindestens 3 bis 6 Monate lang. Dieselbe Leitlinie zitiert eine Reihe von Beobachtungsfällen: Diese Patienten setzten das Medikament nach langer guter Einstellung ab, und ihr Harnsäurewert blieb nach dem Absetzen unter 7 mg/dL. Von ihnen hatten im 5-jährigen Beobachtungszeitraum nur 13 % (27/211) keinen einzigen Anfall. Bei der Ernährung hatten Menschen, die Alkohol einschränkten oder ganz darauf verzichteten, einen um 1,6 mg/dL niedrigeren Harnsäurewert als Menschen ohne Einschränkung, und eine Portion Bier erhöhte den Wert um 0,16 mg/dL. Gesunde Ernährung, mediterrane Kost und DASH-Kost hatten kleinere Effekte. Umstritten ist, welches harnsäuresenkende Medikament man zuerst wählen sollte. Die Leitlinie der American College of Rheumatology empfiehlt Allopurinol dringend als erste Wahl, da es bei voller Dosis wirkt, gut verträglich, sicher und günstig ist. Sie rät außerdem bedingt: Wer Febuxostat nimmt und eine Herz-Kreislauf-Erkrankung in der Vorgeschichte hat oder neu ein Herz-Kreislauf-Ereignis erlitten hat, sollte, wenn es eine Alternative gibt, wechseln. Diese Empfehlung stimmt mit der Warnung mit schwarzem Rahmen überein, die die FDA auf Febuxostat gesetzt hat. Eine Grundlage ist die CARES-Studie, in der 6.190 Gichtpatienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zufällig Febuxostat oder Allopurinol erhielten. Das Sterberisiko aus allen Ursachen war in der Febuxostat-Gruppe 1,22-mal so hoch wie in der Allopurinol-Gruppe (HR 1,22; 95 % CI 1,01–1,47; etwa 22 % höher). Herz-Kreislauf-Tode waren 1,34-mal so häufig (1,03–1,73; etwa 34 % höher). Die europäische FAST-Studie kam zu einem anderen Ergebnis. Sie nahm 6.128 Patienten über 60 Jahren mit Herz-Kreislauf-Risikofaktoren auf; Febuxostat verursachte nicht mehr schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse als Allopurinol (HR 0,85; 0,70–1,03). Todesfälle: 7,2 % in der Febuxostat-Gruppe, 8,6 % in der Allopurinol-Gruppe. Für Menschen, die Mittel nehmen, welche die Harnsäureausscheidung über die Nieren fördern, rät die American College of Rheumatology bedingt davon ab, den Urin alkalisch zu machen, weil es keinen Nachweis gibt, dass es wirkt; die Sicherheit dieser Evidenz ist sehr gering. Diese Personen sollen außerdem angehalten werden, mehr zu trinken; wer bekannte Nierensteine oder eine chronische Nierenkrankheit ab Stadium 3 hat, sollte diese Art Medikament nicht nehmen.

Hinweise

Umstritten ist, welches Medikament man zur Harnsäuresenkung wählt; das unterscheidet sich je nach Leitlinie. Die US-Leitlinie setzt Allopurinol an die erste Stelle und empfiehlt bei Herz-Kreislauf-Erkrankung, Febuxostat nach Möglichkeit abzusetzen; die europäische FAST-Studie hat aber keine größere Gefahr durch Febuxostat gefunden. In China ist Benzbromaron (苯溴马隆) erhältlich, ein Mittel, das die Harnsäureausscheidung fördert. Die Leitlinien der Chinesischen Medizinischen Gesellschaft (中华医学会; Ausgabe 2019 und Aktualisierung 2024) geben getrennte Empfehlungen zur Wahl des Mittels und zur Alkalisierung des Urins. Ob man beim Benzbromaron Natriumhydrogencarbonat zur Alkalisierung zugeben sollte, dafür gibt es laut US-Leitlinie keinen Nachweis; folgen Sie dem Rat Ihres Arztes, und sparen Sie beim Trinken nicht. Han-Chinesen sollten vor der Einnahme von Allopurinol auf HLA-B*5801 getestet werden. Das ist ein angeborener Genotyp, der Immunreaktionen steuert; ein Test ergibt ein Ergebnis, das sich nie ändert. Träger dieses Gens sind bei Han-Chinesen, Koreanern und Thailändern zu 7,4 %, bei Weißen und Hispanoamerikanern nur zu 0,7 %. Menschen asiatischer und afrikanischer Abstammung haben nach Allopurinol ein 3-fach höheres Risiko für ein Allopurinol-Überempfindlichkeitssyndrom als Weiße; im schweren Fall löst sich die Haut großflächig ab, und die Krankheit kann tödlich sein. Die Gichtleitlinie der American College of Rheumatology von 2020 empfiehlt bei diesen beiden Gruppen, vor Behandlungsbeginn einen Test in Erwägung zu ziehen. Zu Beginn der Harnsäuresenkung können Anfälle sogar leichter auftreten, deshalb verlangt die Leitlinie ausdrücklich, in den ersten 3 bis 6 Monaten zugleich ein entzündungshemmendes Vorbeugemittel zu nehmen. «Nach dem Harnsäuremittel tat es noch mehr weh, deshalb habe ich aufgehört» ist die häufigste Art, wie das schiefgeht. Kommt der Schmerz, muss man das entzündungshemmende Mittel wie verordnet zusätzlich nehmen, nicht das Harnsäuremittel absetzen. Die Zielwerte sind unterschiedlich angegeben: <6 mg/dL entspricht etwa 360 µmol/L, chinesische Laborbefunde verwenden meist µmol/L. Ein erhöhter Harnsäurewert bei einer Routineuntersuchung, ohne dass es je einen Anfall gab, ist eine andere Sache; siehe §6.19 (bei erhöhter Harnsäure im Check-up, aber ohne jemals Schmerzen, keine harnsäuresenkenden Mittel beginnen). Zu zuckerhaltigen Getränken und Alkohol siehe §2.7, §2.19 (keine zuckerhaltigen Getränke trinken; weniger Alkohol trinken oder ganz darauf verzichten).

Evidenzgrad

A : Konkrete Zahlen aus Metaanalysen, großen Kohorten oder randomisierten Studien; bei Recht und Politik der Gesetzes- oder Originaltext.

Quellen

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

Aus dem chinesischen Original übersetzt. Originalbuch, Abschnitt 16, Tipp 9. Dieser Abschnitt behandelt Gesundheit und Medikamente. Das sind allgemeine Informationen, kein Ersatz für ärztliche Diagnose oder Verschreibung. Inhalte können veraltet sein, und Regeln unterscheiden sich je nach Ort. Wenn Sie tatsächlich zu einer Behörde, zum Arzt oder vor Gericht gehen, gilt, was Behörde, Ärztin oder Anwalt sagen. Haftungsausschluss