Après un diagnostic de goutte, prendre au long cours un médicament qui fait baisser l'acide urique, pour le maintenir sous 360 µmol/L

Coût

L'allopurinol coûte de quelques CNY à quelques dizaines de CNY par mois. Au début, on contrôle l'acide urique toutes les quelques semaines pour ajuster la dose ; une fois stabilisé, tous les quelques mois. Pendant les 3 à 6 premiers mois, il faut aussi prendre un médicament préventif contre les crises. La difficulté est de continuer même quand on n'a pas mal.

Ce que vous y gagnez

Essai randomisé en deux groupes portant sur 517 adultes ayant eu une crise au cours des 12 derniers mois. Dans un groupe, une infirmière prend en charge le patient, lui explique la maladie, puis ajuste le traitement selon les valeurs pour atteindre la cible. L'autre groupe consulte le médecin généraliste comme d'habitude. À 2 ans, la proportion de patients ayant un acide urique < 360 µmol/L (6 mg/dL) est de 95 % contre 30 %. La probabilité d'atteindre la cible est 3,18 fois plus élevée que dans le groupe habituel (RR 3,18, IC à 95 % 2,42 à 4,18, soit la fourchette plausible), P<0,0001. Les critères secondaires, à savoir la fréquence des crises en 2e année, les tophus (dépôts d'urate) et la qualité de vie, sont également meilleurs que dans le groupe habituel. Pour chaque année de vie gagnée ajustée sur la qualité de vie (QALY, 质量调整生命年), le coût est de 5 066 £. Le même essai a comporté une étude de suivi auprès de 438 personnes ayant rempli un questionnaire, avec un taux de réponse de 82 %. Les deux groupes ont déclaré eux-mêmes le nombre de crises des 12 derniers mois. Dans le groupe atteignant la cible, la médiane est de 0 crise (la moitié centrale des patients se situe entre 0 et 0). Dans le groupe habituel, elle est de 1 crise (entre 0 et 3), P<0,001. La parenthèse indique l'écart interquartile. La proportion de patients qui poursuivent un traitement hypo-uricémiant est, dans le groupe atteignant la cible, 1,19 fois celle du groupe habituel (RR ajusté 1,19, 1,09 à 1,30). Les recommandations 2020 du Collège américain de rhumatologie recommandent fortement de débuter un traitement hypo-uricémiant chez trois types de patients : ceux qui ont des tophus sous la peau, ceux dont l'imagerie montre une destruction osseuse liée à la goutte, et ceux qui ont au moins 2 crises par an. La démarche consiste à suivre l'acide urique en continu, à adapter la dose selon les résultats jusqu'à atteindre la cible, fixée à < 6 mg/dL. L'allopurinol est le traitement de premier choix, y compris chez les personnes atteintes d'une insuffisance rénale chronique de stade 3 ou plus, avec une dose de départ ≤ 100 mg/jour. Un traitement anti-inflammatoire préventif est prescrit en même temps, pendant au moins 3 à 6 mois. Les mêmes recommandations citent une série de cas : des patients ayant bien contrôlé leur maladie sur le long terme ont arrêté leur traitement, et leur acide urique est resté < 7 mg/dL après l'arrêt. Parmi eux, seuls 13 % (27/211) n'ont eu aucune crise pendant le suivi de 5 ans. Côté alimentation, les personnes qui limitent ou arrêtent l'alcool ont un acide urique inférieur de 1,6 mg/dL à celui des personnes qui ne le limitent pas ; une bière fait monter l'acide urique de 0,16 mg/dL. Les régimes sains, méditerranéen et DASH ont un effet plus faible. Le choix du médicament fait débat. Les recommandations américaines recommandent fortement l'allopurinol comme premier choix, en raison de son efficacité à dose suffisante, de sa bonne tolérance, de sa sécurité et de son faible coût. Elles suggèrent aussi, sous condition, de remplacer le fébuxostat chez les personnes ayant des antécédents cardiovasculaires ou ayant présenté récemment un événement cardiovasculaire, lorsqu'une autre option existe. Cette recommandation est conforme à l'avertissement encadré (boxed warning) que la FDA a ajouté au fébuxostat. Elle s'appuie notamment sur l'essai CARES, qui a suivi 6 190 patients goutteux ayant une maladie cardiovasculaire, randomisés entre fébuxostat et allopurinol. Le risque de décès toutes causes du fébuxostat est 1,22 fois celui de l'allopurinol (HR 1,22, IC à 95 % 1,01 à 1,47, soit environ 22 % de plus). Le risque de décès cardiovasculaire est 1,34 fois plus élevé (1,03 à 1,73, soit environ 34 % de plus). L'essai européen FAST aboutit à une conclusion différente : sur 6 128 patients de plus de 60 ans présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, le fébuxostat ne provoque pas plus d'événements cardiovasculaires majeurs que l'allopurinol (HR 0,85, 0,70 à 1,03). Le nombre de décès est de 7,2 % dans le groupe fébuxostat contre 8,6 % dans le groupe allopurinol. Pour les médicaments qui favorisent l'élimination de l'acide urique par les reins, le Collège américain de rhumatologie déconseille, sous condition, d'alcaliniser les urines, faute de preuve de leur efficacité ; la certitude de ces preuves est très faible. Il demande aussi de bien insister sur la boisson d'eau pour ces patients, et ces médicaments ne doivent pas être utilisés chez les personnes ayant déjà des calculs rénaux ou une insuffisance rénale chronique de stade 3 ou plus.

Remarques

Point de controverse : le choix du médicament varie d'un pays à l'autre. Les recommandations américaines placent l'allopurinol en premier choix, et suggèrent, sous condition, de remplacer le fébuxostat chez les personnes ayant une maladie cardiovasculaire quand une alternative existe ; mais l'essai européen FAST n'a pas montré de danger supplémentaire du fébuxostat. En Chine, on trouve aussi le benzbromarone, qui favorise l'élimination de l'acide urique. Les recommandations de la Société chinoise de médecine (中华医学会), édition 2019 et mise à jour 2024, donnent des recommandations distinctes sur le choix du médicament et l'alcalinisation des urines. Pour le benzbromarone, faut-il ajouter du bicarbonate de sodium pour alcaliniser les urines ? Les recommandations américaines estiment qu'il n'y a pas de preuve ; suivez l'avis de votre médecin, et ne faites pas l'économie de boire beaucoup d'eau. Avant d'utiliser l'allopurinol, les personnes d'origine han gagnent à faire rechercher HLA-B*5801. Il s'agit d'un variant génétique, inné, qui intervient dans la réaction immunitaire ; le résultat ne change jamais au cours de la vie. Ce variant est présent chez 7,4 % des personnes d'origine han, coréenne ou thaïlandaise, contre 0,7 % des personnes blanches et hispaniques. Chez les personnes asiatiques et afro-américaines, le risque de syndrome de sensibilité à l'allopurinol après la prise d'allopurinol est 3 fois plus élevé que chez les personnes blanches ; ce syndrome, dans ses formes graves, peut provoquer le décollement étendu de la peau et mettre la vie en danger. Les recommandations 2020 du Collège américain de rhumatologie suggèrent à ces deux groupes d'envisager ce test avant le traitement. Au début d'un traitement qui fait baisser l'acide urique, les crises peuvent au contraire être plus fréquentes : c'est pourquoi les recommandations exigent un traitement préventif anti-inflammatoire pendant les 3 à 6 premiers mois. « Le médicament a fait plus mal, donc je l'arrête » est l'échec le plus fréquent. En cas de crise, il faut ajouter le traitement anti-inflammatoire prescrit, et ne pas arrêter le traitement qui fait baisser l'acide urique. Les valeurs cibles sont écrites de différentes façons : < 6 mg/dL correspond à environ 360 µmol/L, et les analyses chinoises utilisent le plus souvent les µmol/L. Une hyperuricémie découverte lors d'un bilan de santé, sans crise antérieure, est une autre situation, voir §6.19. Pour les boissons sucrées et l'alcool, voir §2.7, §2.19 (ne pas boire de boissons sucrées, boire peu ou pas d'alcool).

Niveau de preuve

A : Chiffres précis tirés de méta-analyses, de grandes cohortes ou d’essais randomisés ; pour les lois et politiques, le texte officiel.

Sources

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

Traduit de l’original chinois. Livre original, section 16, conseil 9. Cette section parle de santé et de médicaments. Ce sont des informations générales, qui ne remplacent ni le diagnostic ni l’ordonnance d’un médecin. Le contenu peut être dépassé et les règles varient selon les lieux. Pour une démarche, un rendez-vous médical ou un procès, suivez ce que disent l’administration, le médecin ou l’avocat. Avertissement