Setelah didiagnosis asam urat, minum obat penurun asam urat dalam jangka panjang, tekan kadar asam urat darah di bawah 360 µmol/L dan pertahankan terus

Biaya

Allopurinol harganya beberapa yuan sampai beberapa puluh yuan per bulan. Di awal, kadar asam urat diperiksa setiap beberapa minggu untuk menyesuaikan dosis; setelah stabil, setiap beberapa bulan. Selama 3 sampai 6 bulan pertama, harus juga minum satu jenis obat pencegah serangan. Yang sulit adalah terus minum saat tidak sedang sakit.

Yang Anda dapat

Uji acak terkontrol dengan 517 orang dewasa yang mengalami serangan dalam 12 bulan terakhir. Satu kelompok dipimpin perawat, yang menjelaskan dengan jelas tentang penyakitnya lalu menyesuaikan asam urat sampai mencapai target sesuai angka. Kelompok lain berobat seperti biasa ke dokter umum. Setelah 2 tahun, persentase yang kadar asam urat darahnya turun di bawah 360 µmol/L (6 mg/dL): 95% berbanding 30%. Kemungkinan mencapai target 3,18 kali lipat dibanding kelompok biasa (RR 3,18; 95% CI 2,42–4,18; rentang kepercayaan), P<0,0001. Indikator sekunder pada tahun ke-2, yaitu frekuensi serangan, tofus (benjolan asam urat), dan kualitas hidup, juga lebih baik daripada kelompok biasa. Setiap tambahan satu tahun hidup yang disesuaikan kualitas (quality-adjusted life year), biayanya £5.066. Uji yang sama juga memiliki studi tindak lanjut: 438 orang diberi kuesioner, dan 82% mengembalikannya. Kedua kelompok melaporkan sendiri jumlah serangan dalam 12 bulan terakhir. Kelompok yang mencapai target median 0 serangan (setengah peserta berada di antara 0 dan 0), sedangkan kelompok biasa median 1 serangan (0–3), P<0,001. Rentang dalam tanda kurung ini disebut rentang interkuartil. Persentase yang masih minum obat penurun asam urat: kelompok yang mencapai target 1,19 kali lipat kelompok biasa (RR tersesuaikan 1,19; 1,09–1,30). Pedoman asam urat American College of Rheumatology 2020 sangat merekomendasikan memulai pengobatan penurun asam urat untuk tiga kelompok: yang sudah ada tofus di bawah kulit, yang pencitraannya menunjukkan asam urat telah menggerogoti tulang sampai cacat, dan yang mengalami serangan ≥2 kali per tahun. Caranya: pantau kadar asam urat terus, sesuaikan dosis sesuai hasil sampai mencapai target, yaitu <6 mg/dL. Pilihan pertama adalah allopurinol; untuk penyakit ginjal kronis stadium 3 ke atas pun pilihan pertamanya tetap ini, dengan dosis awal ≤100 mg/hari. Saat memulai, juga diberi obat pencegah antiradang selama minimal 3 sampai 6 bulan. Pedoman yang sama juga merujuk pada pengamatan kasus: pasien yang sudah terkendali dengan baik dalam jangka panjang lalu menghentikan obat, dan setelahnya kadar asam urat darahnya tetap <7 mg/dL. Di antara mereka, yang selama 5 tahun pengamatan tidak pernah sekali pun mengalami serangan hanya 13% (27/211). Soal makanan: orang yang membatasi atau berhenti minum alkohol, kadar asam urat darahnya 1,6 mg/dL lebih rendah daripada yang tidak membatasi; satu porsi bir menaikkan asam urat darah 0,16 mg/dL. Pola makan sehat, diet Mediterania, dan diet DASH hasilnya lebih kecil. Ada perbedaan pendapat soal obat penurun asam urat mana yang paling baik. Pedoman American College of Rheumatology sangat merekomendasikan allopurinol sebagai pilihan pertama, dengan alasan efektif bila dosisnya cukup, mudah ditoleransi, aman, dan murah. Pedoman ini juga memberi rekomendasi bersyarat: bagi yang minum febuxostat dan punya riwayat penyakit jantung dan pembuluh darah, atau baru mengalami kejadian kardiovaskular, sebaiknya diganti dengan obat lain bila ada. Rekomendasi ini sejalan dengan peringatan kotak hitam yang ditambahkan FDA pada febuxostat. Salah satu dasarnya adalah uji CARES, yang mengacak 6.190 pasien asam urat dengan penyakit kardiovaskular, dan mereka minum febuxostat atau allopurinol. Risiko kematian total kelompok febuxostat 1,22 kali kelompok allopurinol (HR 1,22; 95% CI 1,01–1,47; sekitar 22% lebih tinggi). Kematian kardiovaskular 1,34 kali (1,03–1,73; sekitar 34% lebih tinggi). Uji FAST di Eropa memberi kesimpulan berbeda: diikuti 6.128 orang berusia di atas 60 tahun yang punya faktor risiko kardiovaskular, dan kejadian kardiovaskular utama pada febuxostat tidak lebih banyak daripada allopurinol (HR 0,85; 0,70–1,03). Jumlah kematian: kelompok febuxostat 7,2%, kelompok allopurinol 8,6%. Untuk orang yang minum obat yang meningkatkan pengeluaran asam urat lewat ginjal, American College of Rheumatology memberi rekomendasi bersyarat untuk tidak membuat urin menjadi basa, karena tidak ada bukti bahwa cara ini efektif, dengan kepastian bukti sangat rendah. Mereka juga meminta orang-orang ini diingatkan untuk minum banyak air, dan orang yang sudah punya batu ginjal atau penyakit ginjal kronis stadium 3 ke atas tidak boleh memakai obat jenis ini.

Catatan

Diperdebatkan: pedoman tiap negara berbeda soal obat penurun asam urat mana yang dipakai. Pedoman AS memilih allopurinol sebagai pilihan pertama, dan bagi yang punya penyakit jantung dan pembuluh darah sebaiknya diganti dari febuxostat kalau memungkinkan; tetapi uji FAST di Eropa tidak menemukan febuxostat lebih berbahaya. Di Tiongkok masih bisa dibeli benzbromaron, obat yang membantu asam urat keluar. Pedoman Perhimpunan Kedokteran Tiongkok (中华医学会) (edisi 2019 dan pembaruan 2024) memberi rekomendasi tersendiri untuk pemilihan obat dan pembasaan urin. Soal benzbromaron, apakah perlu ditambah natrium bikarbonat untuk membasakan urin, pedoman AS menyatakan tidak ada bukti; ikuti anjuran dokter Anda, dan minum banyak air tidak boleh diabaikan. Sebelum memakai allopurinol, orang Han sebaiknya memeriksa HLA-B*5801 terlebih dahulu. Ini tipe gen bawaan yang mengatur respons imun, dan hasilnya tidak berubah seumur hidup. Pembawa gen ini sekitar 7,4% pada orang Han, Korea, dan Thailand, sedangkan pada orang kulit putih dan Hispanik hanya 0,7%. Orang Asia dan Afrika yang memakai allopurinol berisiko sindrom hipersensitivitas allopurinol 3 kali lipat dibanding orang kulit putih; penyakit ini bisa membuat kulit terkelupas luas dan berbahaya nyawa. Pedoman asam urat American College of Rheumatology 2020 menyatakan kedua kelompok ini dapat dipertimbangkan untuk diperiksa terlebih dahulu sebelum memakai obat. Menurunkan asam urat di awal justru bisa memicu serangan, karena itu pedoman menegaskan selama 3 sampai 6 bulan pertama harus juga minum obat antiradang pencegah. Kesalahan yang paling umum: «sudah minum obat penurun asam urat tetapi malah makin sakit, jadi berhenti». Saat nyeri muncul, yang seharusnya dilakukan adalah menambah obat antiradang sesuai resep, bukan menghentikan obat penurun asam urat. Angka target ditulis berbeda-beda: <6 mg/dL setara sekitar 360 µmol/L; laporan laboratorium di Tiongkok biasanya memakai µmol/L. Kalau pemeriksaan menemukan asam urat tinggi tapi belum pernah ada serangan, itu hal lain, lihat §6.19 (kadar asam urat tinggi tanpa serangan). Minuman manis dan alkohol, lihat §2.7, §2.19 (hindari minuman manis, dan kurangi atau hindari alkohol).

Tingkat bukti

A : Angka konkret dari meta-analisis, kohort besar, atau uji acak; untuk hukum dan kebijakan, teks resminya.

Sumber

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

Diterjemahkan dari naskah asli berbahasa Tionghoa. Buku asli, bagian 16, saran 9. Bagian ini membahas kesehatan dan obat. Isinya informasi umum dan tidak menggantikan diagnosis maupun resep dokter. Isinya bisa sudah usang dan aturan berbeda di tiap tempat. Saat mengurus sesuatu, berobat, atau berperkara, ikuti petunjuk instansi, dokter, atau pengacara. Penafian