Đã xác định bị gút thì uống thuốc hạ axit uric lâu dài, đưa axit uric trong máu xuống dưới 360 µmol/L và duy trì liên tục

Chi phí

Allopurinol (别嘌醇) mỗi tháng vài nhân dân tệ đến vài chục nhân dân tệ. Mới bắt đầu, cứ vài tuần xét nghiệm axit uric trong máu một lần để điều chỉnh liều; ổn định rồi thì vài tháng xét nghiệm một lần. 3 đến 6 tháng đầu còn phải uống đồng thời một loại thuốc phòng cơn đau. Khó là khi không đau cũng phải uống mãi.

Bạn được gì

Một thử nghiệm ngẫu nhiên chia hai nhóm, gồm 517 người lớn đã lên cơn trong 12 tháng trước đó. Một nhóm do y tá dẫn dắt, giải thích cho bệnh nhân rõ bệnh là thế nào, rồi theo chỉ số điều chỉnh axit uric đến khi đạt mục tiêu. Nhóm kia đi khám bác sĩ đa khoa như thường lệ. Sau 2 năm, tỷ lệ axit uric trong máu giảm xuống dưới 360 µmol/L (6 mg/dL) là 95% so với 30%. Khả năng đạt mục tiêu gấp 3,18 lần nhóm thường quy (RR 3,18, 95% CI 2,42–4,18; khoảng này là phạm vi tin cậy của con số), P<0,0001. Các chỉ số phụ như tần suất cơn đau năm thứ 2, nốt tophi, chất lượng cuộc sống cũng đều tốt hơn nhóm thường quy. Mỗi năm được thêm, tính cả số năm sống đã điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống (năm sống điều chỉnh theo chất lượng), chi phí là £5.066. Cùng thử nghiệm đó còn có nghiên cứu theo dõi: 438 người được gửi bảng câu hỏi, thu về 82%. Hai nhóm đều tự báo cáo số cơn đau trong 12 tháng trước đó. Trung vị của nhóm đạt mục tiêu là 0 cơn (một nửa số người nằm trong khoảng 0–0 cơn). Nhóm thường quy là 1 cơn (0–3), P<0,001. Khoảng trong ngoặc này gọi là khoảng tứ phân vị. Tỷ lệ vẫn đang uống thuốc hạ axit uric, nhóm đạt mục tiêu gấp 1,19 lần nhóm thường quy (RR đã hiệu chỉnh 1,19, 1,09–1,30). Hướng dẫn gút 2020 của Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ khuyến nghị mạnh mẽ bắt đầu điều trị hạ axit uric cho ba nhóm: có nốt gút dưới da, chụp hình thấy gút ăn mòn làm xương khuyết hổng, hoặc mỗi năm lên cơn ≥2 lần. Cách làm là theo dõi axit uric trong máu liên tục, điều chỉnh liều theo kết quả đến khi đạt mục tiêu <6 mg/dL. Thuốc ưu tiên là allopurinol; người bị bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên cũng ưu tiên dùng nó, liều khởi đầu ≤100 mg/ngày. Lúc bắt đầu, cùng lúc cho thuốc chống viêm để phòng, uống ít nhất 3 đến 6 tháng. Hướng dẫn đó cũng dẫn một loạt ca quan sát. Những bệnh nhân kiểm soát tốt lâu dài rồi ngừng thuốc, sau khi ngừng axit uric trong máu vẫn giữ <7 mg/dL. Trong số họ, trong thời gian theo dõi 5 năm, chỉ có 13% (27/211) không lần nào lên cơn. Về ăn uống, người hạn chế hoặc bỏ rượu có axit uric trong máu thấp hơn người không hạn chế 1,6 mg/dL, còn một ly bia làm axit uric tăng 0,16 mg/dL. Chế độ ăn lành mạnh, chế độ Địa Trung Hải, chế độ DASH có hiệu quả nhỏ hơn. Chọn loại thuốc hạ axit uric nào thì các bên có bất đồng. Hướng dẫn của Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ khuyến nghị mạnh mẽ allopurinol làm lựa chọn đầu tiên, lý do là khi dùng đủ liều thì hiệu quả, dung nạp tốt, an toàn, lại rẻ. Hướng dẫn còn khuyến nghị có điều kiện: người đang dùng febuxostat (非布司他) mà có tiền sử bệnh tim mạch, hoặc mới xảy ra biến cố tim mạch, nếu có thuốc khác thay được thì nên đổi. Khuyến nghị này nhất quán với cảnh báo khung đen mà FDA thêm cho febuxostat. Một trong những căn cứ là thử nghiệm CARES, 6.190 bệnh nhân gút kèm bệnh tim mạch được ngẫu nhiên dùng febuxostat hoặc allopurinol. Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm febuxostat gấp 1,22 lần nhóm allopurinol (HR 1,22, 95% CI 1,01–1,47, cao khoảng 22%). Tử vong do tim mạch gấp 1,34 lần (1,03–1,73, cao khoảng 34%). Thử nghiệm FAST ở châu Âu có kết luận khác. Thử nghiệm này nhận 6.128 người từ 60 tuổi trở lên có yếu tố nguy cơ tim mạch, biến cố tim mạch chính ở nhóm febuxostat không nhiều hơn allopurinol (HR 0,85, 0,70–1,03). Số người tử vong: nhóm febuxostat 7,2%, nhóm allopurinol 8,6%. Với người dùng thuốc thúc đẩy đào thải axit uric qua thận, Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ có điều kiện không khuyến nghị kiềm hóa nước tiểu, vì không có bằng chứng cho thấy hiệu quả, mức độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp. Đồng thời yêu cầu dặn những người này uống nhiều nước; người đã biết có sỏi thận hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên thì không nên dùng loại thuốc này.

Ghi chú

Gây tranh cãi: chọn thuốc hạ axit uric nào, các hướng dẫn quốc gia không giống nhau. Hướng dẫn Hoa Kỳ ưu tiên allopurinol, người có bệnh tim mạch thì nếu đổi được thì đừng dùng febuxostat; nhưng thử nghiệm FAST ở châu Âu không thấy febuxostat nguy hiểm hơn. Ở Trung Quốc vẫn mua được benzbromarone (苯溴马隆), là thuốc thúc đẩy đào thải axit uric. Hướng dẫn của Hiệp hội Y học Trung Hoa (中华医学会), bản 2019 và bản cập nhật 2024, có khuyến nghị riêng về chọn thuốc và kiềm hóa nước tiểu. Khi uống benzbromarone có nên thêm natri bicarbonat (碳酸氢钠) để kiềm hóa nước tiểu hay không, hướng dẫn Hoa Kỳ cho rằng không có bằng chứng, làm theo ý kiến bác sĩ điều trị; nhưng uống nhiều nước thì không được bớt. Người Hán trước khi dùng allopurinol đáng để kiểm tra HLA-B*5801 trước. Đây là kiểu gen bẩm sinh, điều khiển phản ứng miễn dịch, xét nghiệm một lần, kết quả suốt đời không đổi. Người mang gen này chiếm 7,4% trong người Hán, Hàn Quốc, Thái Lan, còn người da trắng và người gốc Tây Ban Nha chỉ 0,7%. Người gốc châu Á và gốc châu Phi dùng allopurinol thì nguy cơ hội chứng quá mẫn do allopurinol gấp 3 lần người da trắng; bệnh này nặng thì da bong tróc diện rộng, có thể gây chết người. Hướng dẫn gút 2020 của Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ khuyến nghị hai nhóm này có thể cân nhắc xét nghiệm trước khi dùng thuốc. Mới bắt đầu hạ axit uric lại dễ làm cơn gút bùng phát hơn, vì vậy hướng dẫn yêu cầu rõ phải uống đồng thời một loại thuốc chống viêm phòng ngừa trong 3 đến 6 tháng đầu. «Uống thuốc hạ axit uric xong lại đau hơn nên ngừng» là kiểu thất bại thường gặp nhất trong việc này. Khi đau, việc nên làm là theo đơn thêm thuốc chống viêm, chứ không phải ngừng thuốc hạ axit uric. Ngưỡng đạt mục tiêu các nơi viết khác nhau: <6 mg/dL tương đương khoảng 360 µmol/L, phiếu xét nghiệm ở Trung Quốc thường dùng µmol/L. Phát hiện axit uric cao khi khám sức khỏe nhưng chưa từng lên cơn là chuyện khác, xem §6.19. Đồ uống có đường và rượu xem §2.7, §2.19 (không uống đồ uống có đường, uống ít hoặc không uống rượu). Ăn một bữa nhiều thịt và hải sản, uống rượu sẽ gây cơn bùng phát, xem §16.10 (khi ăn nướng, dự tiệc đừng ăn một bữa nhiều thịt và hải sản).

Mức bằng chứng

A : Số liệu cụ thể từ phân tích gộp, nghiên cứu đoàn hệ lớn hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên; với luật và chính sách, là văn bản chính thức.

Nguồn

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

Dịch từ bản gốc tiếng Trung. Sách gốc, phần 16, mục 9. Phần này nói về sức khỏe và thuốc. Đây là thông tin chung, không thay thế chẩn đoán hay đơn thuốc của bác sĩ. Nội dung có thể đã cũ và quy định mỗi nơi một khác. Khi làm thủ tục, khám bệnh hay kiện tụng, hãy theo hướng dẫn của cơ quan nhà nước, bác sĩ hoặc luật sư. Miễn trừ trách nhiệm