Gota diagnosticada: tomar remédio para reduzir o ácido úrico por longo prazo, mantendo-o abaixo de 360 µmol/L de forma contínua

Custo

O alopurinol custa de alguns a algumas dezenas de yuans por mês. No começo, medir o ácido úrico a cada poucas semanas para ajustar a dose; depois de estável, a cada poucos meses. Nos primeiros 3 a 6 meses, também é preciso tomar um remédio que previne crises. O difícil é continuar tomando quando não há dor.

O que você ganha

Um ensaio randomizado com 517 adultos que tiveram crises nos últimos 12 meses. Um grupo foi acompanhado por enfermeiros, que explicaram a doença e ajustaram o remédio conforme o ácido úrico até a meta. O outro seguiu o atendimento habitual com clínico geral. Em 2 anos, a proporção que atingiu ácido úrico abaixo de 360 µmol/L (6 mg/dL) foi de 95% contra 30%. A chance de atingir a meta foi 3,18 vezes a do grupo habitual (RR 3,18; IC 95% 2,42 a 4,18; P<0,0001). Os desfechos secundários, como frequência de crises no segundo ano, tofos e qualidade de vida, também foram melhores. O custo por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) foi de £5.066. Num estudo de acompanhamento do mesmo ensaio, 438 pessoas responderam questionários, com 82% de retorno. Ambos os grupos relataram a frequência de crises nos últimos 12 meses. A mediana no grupo que atingiu a meta foi 0 crises (intervalo interquartil 0 a 0); no grupo habitual, 1 (0 a 3); P<0,001. A proporção que ainda tomava remédio para reduzir o ácido úrico foi 1,19 vez maior no grupo que atingiu a meta (RR ajustado 1,19; 1,09 a 1,30). A diretriz do Colégio Americano de Reumatologia de 2020 recomenda com força o início do tratamento para reduzir o ácido úrico em três situações: pessoas com tofos na pele, pessoas com erosão óssea visível em exame de imagem, e pessoas com 2 ou mais crises por ano. O tratamento deve ser monitorado e ajustado conforme o ácido úrico, até atingir a meta de menos de 6 mg/dL. O alopurinol é o primeiro remédio, inclusive em doença renal crônica de estágio 3 ou mais, com dose inicial de até 100 mg por dia. No início, também se dá um anti-inflamatório preventivo, por pelo menos 3 a 6 meses. A mesma diretriz cita uma observação clínica: pacientes que mantiveram bom controle por longo tempo, e depois pararam o remédio, mantiveram o ácido úrico abaixo de 7 mg/dL. Desses, apenas 13% (27 de 211) não tiveram crise em 5 anos. Na alimentação, quem limita ou para de beber tem ácido úrico 1,6 mg/dL menor que quem não limita; uma cerveja eleva o ácido úrico em 0,16 mg/dL. Alimentação saudável, dieta mediterrânea e dieta DASH têm efeito menor. Há divergências sobre qual remédio usar primeiro. A diretriz americana recomenda com força o alopurinol como primeira escolha, por ser eficaz em dose adequada, bem tolerado, seguro e barato. Também sugere, com recomendação condicional, trocar o febuxostate por outro remédio em quem tem histórico de doença cardiovascular ou que teve evento cardiovascular recente. Esse conselho segue o alerta de caixa-preta do FDA sobre o febuxostate. Um dos fundamentos é o estudo CARES, com 6.190 pacientes de gota com doença cardiovascular, randomizados para febuxostate ou alopurinol. O risco de morte por qualquer causa com febuxostate foi 1,22 vez o do alopurinol (HR 1,22; IC 95% 1,01 a 1,47). A morte cardiovascular foi 1,34 vez (1,03 a 1,73). O ensaio europeu FAST chegou a outra conclusão. Incluiu 6.128 pessoas com mais de 60 anos e fatores de risco cardiovascular: o febuxostate não teve mais eventos cardiovasculares importantes que o alopurinol (HR 0,85; 0,70 a 1,03). Mortes: 7,2% no grupo do febuxostate, 8,6% no do alopurinol. Para quem usa remédios que aumentam a excreção de ácido úrico pelos rins, a diretriz americana não recomenda, com recomendação condicional e evidência de baixa certeza, alcalinizar a urina, porque não há evidência de benefício. Também pede que essas pessoas bebam bastante água, e não devem usar esses remédios quem tem cálculo renal conhecido ou doença renal crônica de estágio 3 ou mais.

Observações

Controvérsia: os guias divergem sobre qual remédio usar. A diretriz americana prefere alopurinol e recomenda evitar febuxostate em quem tem doença cardiovascular, mas no FAST o febuxostate não mostrou risco maior. Na China ainda se encontra a benzbromarona, que aumenta a excreção de ácido úrico; a diretriz chinesa de 2019 e a atualização de 2024 da Sociedade Chinesa de Medicina dão recomendações separadas sobre a escolha e a alcalinização da urina. Quem usa benzbromarona deve seguir a orientação do médico sobre bicarbonato; a diretriz americana considera que não há evidência, mas beber água não pode ser dispensado. Antes de usar alopurinol, vale testar o HLA-B*5801: é um genótipo fixo para a vida inteira, que aumenta o risco de reação grave ao remédio. Está presente em 7,4% dos chineses da etnia Han, dos coreanos e tailandeses, e em 0,7% dos brancos e hispânicos. Em asiáticos e afrodescendentes que usam alopurinol, o risco de síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol é três vezes o dos brancos, e pode ser fatal, com descamação da pele. A diretriz americana de 2020 sugere o teste para esses grupos antes do início. O início do tratamento pode piorar as crises; por isso, a diretriz exige o anti-inflamatório preventivo nos primeiros 3 a 6 meses. A situação comum é parar o remédio porque doeu mais, e isso é um erro: a conduta correta é pedir ao médico o anti-inflamatório, e não suspender o remédio. A meta: 6 mg/dL corresponde a cerca de 360 µmol/L; os laudos chineses costumam usar µmol/L. Ácido úrico alto sem crise é outra situação, veja §6.19. Sobre bebidas açucaradas e álcool, veja §2.7, §2.19 (não tomar bebidas açucaradas, beber pouco ou não beber).

Nível de evidência

A : Números concretos de metanálises, grandes coortes ou ensaios randomizados; em leis e políticas, o texto legal ou oficial.

Fontes

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

Traduzido do original em chinês. Livro original, seção 16, dica 9. Esta seção trata de saúde e medicamentos. São informações gerais e não substituem o diagnóstico nem a receita de um médico. O conteúdo pode estar desatualizado e as regras mudam de lugar para lugar. Ao resolver um trâmite, ir ao médico ou entrar na Justiça, siga o que disserem o órgão público, o médico ou o advogado. Aviso legal