Tras un diagnóstico de gota, tomar de forma prolongada fármacos que reducen el ácido úrico y mantener el ácido úrico por debajo de 360 µmol/L de forma constante

Coste

El alopurinol cuesta entre unos pocos y unas decenas de yuanes al mes. Al principio, el ácido úrico se mide cada pocas semanas para ajustar la dosis, y una vez estable, cada pocos meses. Durante los primeros 3 a 6 meses hay que tomar además un fármaco que prevenga los ataques. Lo difícil es seguir tomándolo cuando no duele.

Qué ganas

Ensayo aleatorizado en dos grupos con 517 adultos que habían tenido ataques en los últimos 12 meses. Un grupo estaba a cargo de enfermeras, que explicaban al paciente qué es la enfermedad y ajustaban la dosis según el resultado para llegar al objetivo. El otro grupo acudía al médico de familia de forma habitual. A los 2 años, el porcentaje que había bajado el ácido úrico por debajo de 360 µmol/L (6 mg/dL) fue del 95 % frente al 30 %. La probabilidad de alcanzar el objetivo fue 3,18 veces mayor que en el grupo habitual (RR 3,18; IC del 95 %: 2,42 a 4,18; el intervalo es el rango de valores plausible del dato), P<0,0001. Los resultados secundarios, como los ataques en el año 2, los tofos (depósitos de gota) y la calidad de vida, también fueron mejores que en el grupo habitual. Cada año de vida ajustado por calidad (años de vida ajustados por calidad) adicional costó 5.066 £ (£5.066). El mismo ensayo incluyó un estudio de seguimiento al que respondió el 82 % de las 438 personas a las que se envió un cuestionario. Los dos grupos informaron por sí mismos del número de ataques en los últimos 12 meses. En el grupo que alcanzó el objetivo, la mediana fue de 0 ataques (el 50 % central estaba entre 0 y 0); en el grupo habitual, de 1 (entre 0 y 3), P<0,001. Lo que aparece entre paréntesis es el rango intercuartílico. El porcentaje de quienes seguían tomando fármacos para el ácido úrico fue 1,19 veces mayor en el grupo que alcanzó el objetivo (RR ajustado 1,19; de 1,09 a 1,30). La guía de gota de 2020 del Colegio Americano de Reumatología recomienda con fuerza empezar el tratamiento para reducir el ácido úrico en tres tipos de personas: quienes tienen tofos bajo la piel, quienes en una prueba de imagen muestran que la gota ha erosionado el hueso, y quienes tienen 2 o más ataques al año. El método consiste en controlar el ácido úrico de forma continua y ajustar la dosis según el resultado hasta alcanzar el objetivo, por debajo de 6 mg/dL. El fármaco de primera elección es el alopurinol, también en la enfermedad renal crónica de estadio 3 o superior, con una dosis inicial no mayor de 100 mg al día. Al empezar, se toma a la vez un antiinflamatorio preventivo durante al menos 3 a 6 meses. La misma guía cita una observación de casos: pacientes que, tras un buen control a largo plazo, dejaron el fármaco y cuyo ácido úrico siguió por debajo de 7 mg/dL después de la retirada. De ellos, solo el 13 % (27 de 211) no tuvo ningún ataque durante los 5 años de seguimiento. En cuanto a la dieta, quienes limitan el alcohol o lo evitan tienen el ácido úrico 1,6 mg/dL más bajo que quienes no lo limitan, y una cerveza lo eleva 0,16 mg/dL. Las dietas saludables, la mediterránea y la DASH tienen efectos menores. Sobre qué fármaco de este tipo elegir, hay desacuerdo. La guía del Colegio Americano de Reumatología recomienda con fuerza el alopurinol como primera opción, porque con la dosis adecuada es eficaz, bien tolerado, seguro y barato. Recomienda condicionalmente que quien toma febuxostat y tiene antecedentes cardiovasculares, o ha sufrido un evento cardiovascular reciente, lo cambie por otro fármaco si es posible. Esta recomendación coincide con la advertencia en recuadro negro que la FDA añadió al febuxostat. Una de sus bases es el ensayo CARES, con 6.190 pacientes con gota y enfermedad cardiovascular, asignados al azar a febuxostat o a alopurinol. El riesgo de muerte por cualquier causa con febuxostat fue 1,22 veces el del alopurinol (HR 1,22; IC del 95 %: 1,01 a 1,47; unos 22 % más alto). La mortalidad cardiovascular fue 1,34 veces mayor (de 1,03 a 1,73; unos 34 % más alta). El ensayo europeo FAST llegó a una conclusión distinta: incluyó a 6.128 personas mayores de 60 años con factores de riesgo cardiovascular, y el febuxostat no provocó más eventos cardiovasculares principales que el alopurinol (HR 0,85; de 0,70 a 1,03). Las muertes fueron del 7,2 % con febuxostat y del 8,6 % con alopurinol. Para quienes toman fármacos que favorecen la eliminación del ácido úrico por el riñón, el Colegio Americano de Reumatología no recomienda, condicionalmente, alcalinizar la orina, porque no hay evidencia de que funcione; la certeza de la evidencia es muy baja. Además, pide que se aconseje a estas personas beber más agua, y que quienes ya tienen cálculos renales o enfermedad renal crónica de estadio 3 o superior no usen este tipo de fármacos.

Notas

Hay controversia sobre qué fármaco usar para bajar el ácido úrico: las guías de cada país no coinciden. La guía estadounidense prefiere el alopurinol como primera opción y recomienda cambiar el febuxostat en quien tiene enfermedad cardiovascular cuando sea posible; el ensayo europeo FAST, en cambio, no detectó más peligro con el febuxostat. En China todavía se puede comprar benzbromarona, un fármaco que favorece la eliminación de ácido úrico. Las guías de la Asociación Médica China (中华医学会), edición de 2019 y actualización de 2024, dan recomendaciones separadas sobre la elección del fármaco y sobre alcalinizar la orina. Si tomas benzbromarona, la guía estadounidense considera que no hay evidencia para añadir bicarbonato sódico con el fin de alcalinizar la orina; sigue lo que indique tu médico, y beber agua no se puede omitir. Antes de tomar alopurinol, las personas de etnia han (汉族) deberían considerar hacerse la prueba del HLA-B*5801. Es un genotipo innato que regula la respuesta inmunitaria, y el resultado no cambia a lo largo de la vida. Lo tienen el 7,4 % de las personas de etnia han, coreanas y tailandesas, y solo el 0,7 % de las personas blancas e hispanas. Las personas asiáticas y afrodescendientes que toman alopurinol tienen 3 veces más riesgo de síndrome de hipersensibilidad al alopurinol que las personas blancas; en casos graves la piel puede desprenderse en grandes zonas, y puede ser mortal. La guía de gota de 2020 del Colegio Americano de Reumatología recomienda que, para estos dos grupos, se considere hacer la prueba antes de empezar el tratamiento. Al empezar a bajar el ácido úrico aumenta el riesgo de ataques, por eso la guía exige tomar durante los primeros 3 a 6 meses un antiinflamatorio preventivo. «Como el fármaco me dolió más, lo dejé» es la forma más habitual de fracasar en esto. Cuando duele, lo que corresponde es añadir un antiinflamatorio según la prescripción, no dejar el fármaco para el ácido úrico. Los valores objetivo se expresan de formas distintas según la guía: 6 mg/dL equivalen a unos 360 µmol/L, y en China los análisis suelen dar el resultado en µmol/L. Tener el ácido úrico alto en un chequeo sin haber tenido nunca ataques es otra cuestión; ver §6.19. Sobre las bebidas azucaradas y el alcohol, ver §2.7, §2.19 (no tomar bebidas azucaradas, y beber poco o nada de alcohol).

Nivel de evidencia

A : Cifras concretas de metaanálisis, grandes cohortes o ensayos aleatorizados; en leyes y políticas, el texto legal u oficial.

Fuentes

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2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
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4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

Traducido del original en chino. Libro original, sección 16, consejo 9. Esta sección trata de salud y medicamentos. Es información general y no sustituye el diagnóstico ni la receta de un médico. El contenido puede estar desactualizado y las normas cambian según el lugar. Cuando hagas un trámite, vayas al médico o a juicio, sigue lo que te digan la administración, el médico o el abogado. Aviso legal