Gut teşhisi konduktan sonra uzun süre ürik asit düşürücü ilaç alın; kan ürik asidini 360 µmol/L'nin altına indirin ve orada tutun

Maliyet

Allopurinol (别嘌醇) aylık birkaç yuandan birkaç on yuana kadar. Başlangıçta birkaç haftada bir kan ürik asidi ölçülüp doz ayarlanır; istikrar kazanınca birkaç ayda bir bakılır. İlk 3 ila 6 ay, ataklarını önleyen bir ilacı da birlikte almak gerekir. Zor olan, ağrı yokken de sürekli almaya devam etmektir.

Ne kazanırsınız

Son 12 ayda atak geçirmiş 517 yetişkinle yapılan, rastgele iki gruba ayrılmış bir kontrollü deney. Bir grupta, hastalığın ne olduğunu anlatan ve ürik asidi hedefe ulaştıracak şekilde ayarlayan bir hemşire yönetimi vardı. Diğer grup olağan şekilde aile hekimine gitti. 2 yılda, kan ürik asidinin <360 µmol/L (6 mg/dL) hedefine ulaşma oranı %95'e karşı %30. Hedefe ulaşma olasılığı, olağan takip grubuna göre 3,18 kat (RR 3,18; %95 güven aralığı 2,42–4,18; bu aralık, sayının ne kadar güvenilir olduğunu gösterir), P<0,0001. İkincil göstergeler (2. yıldaki atak sıklığı, gut nodülleri, yaşam kalitesi) da olağan gruptan daha iyiydi. Yaşam kalitesi düzeltilmiş, bir yıl daha kazanmanın maliyeti £5.066 (kaliteye göre düzeltilmiş yaşam yılı). Aynı deneyin izleme çalışmasında 438 kişiye anket gönderildi, %82'si yanıtladı. İki grup da son 12 ayda kaç atak geçirdiğini kendisi bildirdi. Hedef grubunda ortanca değer 0 atak (ortadaki yarı 0–0 arasında), olağan grupta 1 atak (0–3); P<0,001. Parantez içindeki aralık çeyrekler arası aralıktır. Hâlâ ürik asit düşürücü ilaç alanların oranı, hedef grubunda olağan gruptan 1,19 kat (düzeltilmiş RR 1,19; 1,09–1,30). ABD Romatoloji Derneği'nin 2020 gut kılavuzu, üç grup için ürik asit düşürücü tedaviye güçlü öneride bulunuyor: deri altında gut nodülü olanlar, görüntülemede gutun kemiği oyduğu görülenler ve yılda ≥2 atak geçirenler. Yöntem: kan ürik asidini sürekli izlemek, sonuca göre dozu hedefe kadar ayarlamak; hedef <6 mg/dL. İlk seçenek allopurinoldür; evre 3 ve üzeri kronik böbrek hastalarında da ilk seçenek odur; başlangıç dozu günde ≤100 mg. Başlangıçta ayrıca ataklara karşı koruyucu anti-inflamatuar ilaç en az 3 ila 6 ay birlikte alınır. Aynı kılavuz bir gözlem serisine de atıf yapıyor: uzun süre iyi kontrol edilmiş hastalar ilacı bıraktıktan sonra da kan ürik asidi <7 mg/dL seviyesinde kalmış. Bunlar arasında 5 yıllık izlemde hiç atak geçirmeyenler yalnızca %13 (27/211). Beslenme konusunda, alkolü kısıtlayan ya da bırakanlarda kan ürik asidi, kısıtlamayanlara göre 1,6 mg/dL daha düşük; bir porsiyon bira kan ürik asidini 0,16 mg/dL yükseltiyor. Sağlıklı beslenme, Akdeniz diyeti ve DASH diyetinin etkisi daha küçüktür. Hangi ürik asit düşürücü ilacın ilk seçilmesi konusunda görüş ayrılığı var. ABD Romatoloji Derneği kılavuzu allopurinolü güçlü öneriyor; gerekçesi doz yeterli olduğunda etkili olması, iyi tolere edilmesi, güvenli ve ucuz olması. Ayrıca koşullu olarak şunu öneriyor: febuksostat kullanan ve kalp-damar hastalığı öyküsü olanlarda ya da yeni kalp-damar olayı geçirenlerde, başka ilaç varsa değiştirilmeli. Bu öneri, FDA'nın febuksostata koyduğu kutulu uyarıyla da uyumlu. Dayanaklardan biri CARES denemesi: kalp-damar hastalığı olan 6.190 gut hastası rastgele febuksostat ya da allopurinol aldı. Febuksostat grubunda tüm nedenlere bağlı ölüm riski, allopurinol grubunun 1,22 katı (HR 1,22; %95 güven aralığı 1,01–1,47; yaklaşık %22 yüksek). Kalp-damar ölümü 1,34 kat (1,03–1,73; yaklaşık %34 yüksek). Avrupa'daki FAST denemesi farklı sonuç verdi. 60 yaş üstü, kalp-damar risk faktörü olan 6.128 hasta alındı; febuksostatta majör kalp-damar olayları allopurinolden fazla değildi (HR 0,85; 0,70–1,03). Ölüm oranı febuksostat grubunda %7,2, allopurinol grubunda %8,6. Ürik asidin böbrekten atılımını artıran ilaç kullananlarda ABD Romatoloji Derneği, idrarı alkalileştirmeyi koşullu olarak önermiyor; çünkü etkisini gösteren kanıt yok ve kanıt kalitesi çok düşük. Bu kişilerin ayrıca bol su içmesi tembihlenmeli; bilinen böbrek taşı ya da evre 3 ve üzeri kronik böbrek hastalığı olanların bu ilaçları kullanmaması gerekir.

Notlar

Tartışmalı: hangi ürik asit düşürücü ilacın kullanılacağı konusunda ülkelerin kılavuzları farklı. ABD kılavuzu allopurinolü ilk seçenek olarak öneriyor; kalp-damar hastalığı olanlar mümkünse febuksostat kullanmamalı; ama Avrupa'daki FAST denemesinde febuksostatın daha tehlikeli olduğu görülmedi. Çin'de hâlâ benzbromaron (苯溴马隆) satın alınabiliyor; bu, ürik asidin atılımını artıran bir ilaç. Çin Tıp Derneği (中华医学会) kılavuzları (2019 sürümü ve 2024 güncellemesi) ilaç seçimi ve idrarı alkalileştirme konusunda ayrı öneriler veriyor. Benzbromaron alırken sodyum bikarbonatla idrarı alkalileştirmek gerekip gerekmediği konusunda ABD kılavuzu kanıt olmadığını söylüyor; doktorunuzun önerisine göre hareket edin, bol su içmekten de vazgeçmeyin. Han Çinlilerde allopurinol kullanmadan önce HLA-B*5801 bakılması değer. Bu, bağışıklık tepkisini yöneten doğuştan gelen bir genetik tiptir; test sonucu ömür boyu değişmez. Bu genetik tipi taşıyanların oranı Han Çinlilerde, Koreliler ve Tayland kökenlilerde %7,4; beyazlarda ve İspanyol kökenlilerde yalnızca %0,7. Asyalı ve Afrika kökenli kişilerde allopurinole bağlı aşırı duyarlılık sendromu riski beyazlara göre 3 kat; bu hastalıkta cilt geniş alanlarda soyulabilir ve ölümcül olabilir. ABD Romatoloji Derneği'nin 2020 gut kılavuzu, bu iki grup için ilaca başlamadan önce testin düşünülebileceğini öneriyor. Ürik asit düşürmeye yeni başlanınca atak daha kolay tetiklenir; bu yüzden kılavuz ilk 3 ila 6 ay boyunca anti-inflamatuar koruyucu bir ilacın birlikte alınmasını açıkça istiyor. «Ürik asit düşürücü ilaç alınca daha çok ağrıdım, o yüzden bıraktım» en sık görülen başarısızlık yoludur. Atak geldiğinde yapılması gereken, doktorun dediği gibi anti-inflamatuar ilaç eklemektir; ürik asit düşürücü ilacı bırakmak değildir. Hedef değerler farklı yazılır: <6 mg/dL yaklaşık 360 µmol/L'ye karşılık gelir; Çin laboratuvar sonuçları çoğunlukla µmol/L ile yazılır. Yüksek ürik asit saptanıp hiç atak geçirilmemiş olması ayrı bir konudur; bkz. §6.19. Şekerli içecekler ve alkol için bkz. §2.7, §2.19 (şekerli içecekleri içmeyin, alkolü az ya da hiç içmeyin).

Kanıt düzeyi

A : Meta-analizlerden, büyük kohort çalışmalarından ya da randomize denemelerden kesin rakamlar; yasa ve politikalarda resmî metin.

Kaynaklar

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

Çince asıl metinden çevrilmiştir. Asıl kitap, bölüm 16, öneri 9. Bu bölüm sağlık ve ilaçlarla ilgilidir. Genel bilgidir; doktorun teşhisinin ya da reçetesinin yerini tutmaz. İçerik güncelliğini yitirmiş olabilir ve kurallar yerden yere değişir. Bir işlem, tedavi ya da dava söz konusuysa resmî kurumun, doktorun veya avukatın söylediğine uyun. Sorumluluk reddi