Bei erhöhter Harnsäure im Check-up, aber ohne jemals Schmerzen, keine harnsäuresenkenden Mittel beginnen

Kosten

Kostet nichts und spart die Kosten für Langzeitmedikamente und Kontrollen. Außerdem entfällt ein unnötiges Medikamentenrisiko.

Was es bringt

Die Gicht-Leitlinie des American College of Rheumatology von 2020 behandelt die asymptomatische Hyperurikämie. Gemeint ist eine Harnsäure über 6,8 mg/dL, ohne bisherige Gichtanfälle und ohne Gichtknoten unter der Haut. Die Leitlinie rät bedingt davon ab, bei diesen Menschen mit harnsäuresenkenden Mitteln zu beginnen. Genannt werden Allopurinol, Febuxostat und Probenecid. Die Sicherheit der Belege wurde als «hoch» bewertet. Unter der Tabelle steht: «Nach dem attributablen Risiko müssen 24 Patienten 3 Jahre lang behandelt werden, um einen Gichtanfall zu verhindern.» Die randomisierte kontrollierte CKD-FIX-Studie untersuchte 363 Menschen mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3 oder 4, ohne Gichtgeschichte, aber mit Risiko einer Verschlechterung. Eine Gruppe nahm täglich 100 bis 300 mg Allopurinol, die andere ein Scheinmedikament. Die Studie lief 104 Wochen. eGFR ist ein Nierenfunktionswert in mL/min/1,73 m². Die jährliche Veränderung betrug in der einen Gruppe −3,33 (95%-KI −4,11 bis −2,55), in der anderen −3,23 (−3,98 bis −2,47). Unterschied −0,10 (−1,18 bis 0,97), P=0,85: Die Nierenfunktion verschlechterte sich gleich schnell. Schwere unerwünschte Ereignisse traten bei 46 % gegenüber 44 % auf. Die randomisierte kontrollierte PERL-Studie untersuchte 530 Menschen mit Typ-1-Diabetes und früher bis mittlerer diabetischer Nierenerkrankung. Sie nahmen 3 Jahre lang Allopurinol, danach wurde 2 Monate pausiert, damit die Wirkung abklingt. Allopurinol senkte die Harnsäure tatsächlich von 6,1 auf 3,9 mg/dL. Nach dem Absetzen unterschieden sich die Nierenfunktionswerte (GFR) der beiden Gruppen nur um 0,001 mL/min/1,73 m² (95%-KI −1,9 bis 1,9, P=0,99). Das im Urin ausgeschiedene Albumin war in der Allopurinol-Gruppe sogar 40 % höher (0 bis 80). Dass es lohnend wirkt, liegt daran, dass «Wert zu hoch, also mit Medikamenten drücken» so einleuchtend klingt.

Hinweise

Verworfen wird «von Anfang an lebenslang harnsäuresenkende Mittel nehmen, obwohl nie ein Anfall war», nicht die Aussage, dass hohe Harnsäure egal sei. Dieselbe Leitlinie nennt Ausnahmen, bei denen man beginnen kann: erstens ein erster Anfall zusammen mit chronischer Nierenerkrankung ab Stadium 3; zweitens Harnsäure über 9 mg/dL (ungefähr 535 µmol/L); drittens frühere Harnsteine in den Harnwegen. Wer schon Anfälle hatte, Gichtknoten hat oder auf Bildern bereits Knochenschäden sieht, sollte Medikamente nehmen, siehe §16.9 (bei bestätigter Gicht langfristig harnsäuresenkende Mittel). Bei etwa 7,4 % der Han-Chinesen liegt der Genotyp HLA-B*5801 vor, bei Weißen nur bei 0,7 %. Wer diesen Typ hat und Allopurinol nimmt, bekommt häufiger lebensgefährliche schwere Arzneimittelausschläge; bei Menschen asiatischer Herkunft ist das Risiko für eine Überempfindlichkeitsreaktion 3-mal so hoch wie bei Weißen. Es ist ein Medikament, das man ohnehin zunächst nicht nehmen muss; ein unnötiges Risiko muss man nicht eingehen. Vor einem Beginn sollte dieser Genotyp untersucht werden, siehe §16.9 (bei bestätigter Gicht langfristig harnsäuresenkende Mittel). Die beiden Nierenstudien untersuchten Menschen mit chronischer Nierenerkrankung und Typ-1-Diabetes; man kann sie nicht einfach so verallgemeinern, dass hohe Harnsäure für die Nieren völlig unbedenklich ist. Verworfen wird nur der Weg, mit Medikamenten die Harnsäure zu senken, um die Nieren zu schützen.

Evidenzgrad

A : Konkrete Zahlen aus Metaanalysen, großen Kohorten oder randomisierten Studien; bei Recht und Politik der Gesetzes- oder Originaltext.

Quellen

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. https://doi.org/10.1002/acr.24180
2. Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
3. Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624

Aus dem chinesischen Original übersetzt. Originalbuch, Abschnitt 6, Tipp 19. Inhalte können veraltet sein, und Regeln unterscheiden sich je nach Ort. Wenn Sie tatsächlich zu einer Behörde, zum Arzt oder vor Gericht gehen, gilt, was Behörde, Ärztin oder Anwalt sagen. Haftungsausschluss