健診で尿酸値が高いと分かっても、痛風の発作がなければ尿酸降下薬を飲み始めない

コスパ普通
根拠 A
寿命
お金ゼロ
数分でできる
気力いらず

ひとことで

尿酸値は高いものの、痛風の発作も痛風結節もない人には、米国リウマチ学会は尿酸降下薬を飲み始めないことを勧めています。24人が3年間飲み続けて、ようやく痛風の発作を1回防げる計算です。腎臓を守れるという期待も外れ、薬を飲んだ人の腎機能も、偽薬の人と同じ速さで低下しました。実際に発作を起こしてから治療すれば十分です。

コスト: お金はかかりません。長期の薬代と定期的な再検査の費用も省け、不必要な服薬のリスクも避けられます。
得られるもの: 米国リウマチ学会（ACR）の2020年の痛風ガイドラインは、無症候性高尿酸血症について論じています。これは血清尿酸値が6.8 mg/dL超で、以前に痛風発作がなく、皮下に痛風結節もない状態を指します。ガイドラインは、こうした人が尿酸降下薬（アロプリノール、フェブキソスタット、プロベネシドを含む）を飲み始めないことを、条件付きで勧めています。証拠の確実性は「高い」と評価されています。表の下の注記には「寄与リスクに基づくと、3年間で24人の患者を治療してようやく1回の痛風発作を予防できる」とあります。CKD-FIX無作為割り付け対照試験では363人を対象にしました。3期または4期の慢性腎臓病で、痛風の既往はないが悪化するリスクがある人です。一方は1日100〜300 mgのアロプリノールを、もう一方は偽薬を飲み、104週間続けました。eGFRは腎機能を示す指標で、単位はmL/min/1.73 m²です。一方の群は年間変化が−3.33（95%信頼区間−4.11〜−2.55）、もう一方は−3.23（−3.98〜−2.47）でした。両群の差は−0.10（−1.18〜0.97）、P=0.85で、腎機能の低下速度は同じでした。重篤な有害事象は46%対44%でした。PERL無作為割り付け対照試験では、1型糖尿病を合併し、早中期の糖尿病性腎症を持つ530人を対象に、アロプリノールを3年間飲んでから、2か月間休薬して薬の効果を消し去りました。アロプリノールは確かに血中尿酸値を6.1から3.9 mg/dLに下げました。しかし休薬後、両群の腎機能指標GFRの差はわずか0.001 mL/min/1.73 m²でした。その差の95%信頼区間は−1.9〜1.9、P=0.99。尿中に漏れ出るアルブミンは、アロプリノール群で逆に40%高くなりました（0〜80）。一見お得に見えるのは、「数値が高ければ薬で下げるべき」という直感が自然だからです。
補足: 否定するのは「発作がないのに一生尿酸降下薬を飲み続けること」であり、尿酸値が高くてもかまわないという意味ではありません。同じガイドラインには例外も書かれています。次の場合は飲み始めることを検討します。1つ目は、初めての発作と同時に3期以上の慢性腎臓病がある場合、2つ目は、血清尿酸値が9 mg/dL超（約535 µmol/L）の場合、3つ目は、尿路結石の既往がある場合です。すでに発作を起こした人、痛風結節がある人、画像で骨の浸食が見られる人は、薬を飲むべきです。詳しくは第16節第9項（痛風と診断されたら長期の尿酸降下薬を飲む）を参照してください。漢民族では約7.4%の人がHLA-B*5801という遺伝子型を持っており、白人では0.7%です。この型の人がアロプリノールを飲むと、命に関わる重い薬疹が起きやすくなり、アジア系の人では過敏症症候群のリスクが白人の3倍です。もともと先に飲まなくてもよい薬なので、わざわざこの危険を冒す必要はありません。実際に飲み始める前に、この遺伝子型を調べてください。第16節第9項（痛風と診断されたら長期の尿酸降下薬を飲む）を参照してください。その2つの腎臓試験は慢性腎臓病と1型糖尿病の患者を対象にしたもので、「高尿酸は腎臓にまったく無害」と一般化することはできません。否定しているのは、「薬で尿酸を下げれば腎臓を守れる」という一つの方法だけです。
根拠のレベル: A : メタ分析・大規模コホート・ランダム化試験の具体的な数字がある。法律・制度は条文や公式資料に当たっている.
出典: FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. https://doi.org/10.1002/acr.24180
Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624

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