Non cominciare a prendere farmaci per abbassare l'acido urico solo perché il check-up lo rileva alto, se non hai mai avuto dolori

Costo

Non costa nulla, e si risparmiano i costi a lungo termine dei farmaci e dei controlli periodici, oltre al rischio inutile di un trattamento.

Cosa ci guadagni

Le linee guida 2020 dell'American College of Rheumatology sulla gotta trattano l'iperuricemia asintomatica: acido urico superiore a 6,8 mg/dL, senza crisi di gotta in passato e senza tofi sottocutanei. Le linee guida suggeriscono, con riserva, di non iniziare alcun farmaco che abbassi l'acido urico: allopurinolo, febuxostat, probenecid. La certezza delle prove è valutata «alta». La nota sotto la tabella dice: «calcolato sul rischio attribuibile, servono 24 pazienti trattati per 3 anni per prevenire una crisi di gotta». Lo studio randomizzato CKD-FIX ha arruolato 363 persone con malattia renale cronica di stadio 3 o 4, senza storia di gotta ma con rischio di peggioramento. Un gruppo ha preso ogni giorno 100-300 mg di allopurinolo, l'altro un placebo, per 104 settimane. L'eGFR è l'indice della funzione renale, in mL/min/1,73 m². Un gruppo ha avuto una variazione annua di -3,33 (IC 95% da -4,11 a -2,55), l'altro di -3,23 (da -3,98 a -2,47). La differenza tra i due è -0,10 (da -1,18 a 0,97; P=0,85): il calo della funzione renale è uguale. Eventi avversi gravi: 46% contro 44%. Lo studio randomizzato PERL ha arruolato 530 persone con diabete di tipo 1 e nefropatia diabetica da lieve a moderata, che hanno preso allopurinolo per 3 anni, poi l'hanno sospeso per 2 mesi per eliminare l'effetto del farmaco. L'allopurinolo ha effettivamente abbassato l'acido urico da 6,1 a 3,9 mg/dL. Ma dopo la sospensione, la differenza di GFR tra i gruppi è di appena 0,001 mL/min/1,73 m²; IC 95% da -1,9 a 1,9; P=0,99. L'albumina nelle urine è invece più alta del 40% nel gruppo che prendeva allopurinolo (da 0 a 80). Sembra conveniente perché «se un valore è alto, va abbassato con i farmaci» è un ragionamento che suona ovvio.

Note

Quello da eliminare è «prendere per tutta la vita farmaci per l'acido urico se non si è mai avuta una crisi», non dire che l'acido urico alto sia irrilevante. Le stesse linee guida elencano le eccezioni, in cui si può valutare di iniziare: primo, se alla prima crisi c'è anche una malattia renale cronica di stadio 3 o superiore; secondo, se l'acido urico supera 9 mg/dL (circa 535 µmol/L); terzo, in caso di calcoli urinari in passato. Chi ha già avuto una crisi, chi ha tofi, chi ha ossa già erose all'esame per immagini deve assumere il farmaco; vedi §16.9 (gotta confermata: farmaci per abbassare l'acido urico a lungo termine). Tra gli han (汉族) circa il 7,4% porta un genotipo chiamato HLA-B*5801; tra i bianchi è lo 0,7%. Chi lo porta e prende allopurinolo ha più rischio di eruzioni cutanee gravi potenzialmente letali, e negli asiatici la sindrome da ipersensibilità ha un rischio tre volte quello dei bianchi. Questo è un farmaco che si può non iniziare: non c'è motivo di correre questo rischio in più. Prima di iniziarlo, fai il test per questo genotipo; vedi §16.9 (gotta confermata: farmaci per abbassare l'acido urico a lungo termine). I due studi sui reni riguardano persone con malattia renale cronica e diabete di tipo 1: non si può estendere la conclusione fino a dire che l'acido urico alto sia del tutto innocuo per i reni. Questi studi mettono in dubbio solo l'idea che «abbassare l'acido urico con i farmaci protegga i reni».

Livello delle prove

A : Numeri precisi da meta-analisi, grandi studi di coorte o studi randomizzati; per leggi e politiche, il testo ufficiale.

Fonti

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. https://doi.org/10.1002/acr.24180
2. Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
3. Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624

Tradotto dall’originale cinese. Libro originale, sezione 6, consiglio 19. Il contenuto può essere superato e le regole cambiano da luogo a luogo. Per una pratica, una visita medica o una causa, segui quello che dicono l’ente, il medico o l’avvocato. Avvertenze