No empezar a tomar fármacos para bajar el ácido úrico solo porque el chequeo lo indica alto, si nunca ha habido dolor

Coste

No cuesta dinero, y además te ahorras el gasto de los fármacos a largo plazo y de los controles periódicos, así como un riesgo innecesario por la medicación.

Qué ganas

Las directrices del Colegio Estadounidense de Reumatología de 2020 sobre la gota tratan la hiperuricemia asintomática, es decir, ácido úrico en sangre superior a 6,8 mg/dL sin antecedentes de gota y sin tofos cutáneos. Las directrices recomiendan, de forma condicional, que estas personas no empiecen a tomar ningún fármaco reductor del ácido úrico: alopurinol, febuxostat o probenecid. La certeza de la evidencia se califica como «alta». Una nota al pie de la tabla indica que, «calculado según el riesgo atribuible, hay que tratar a 24 pacientes durante 3 años para prevenir un ataque de gota». El ensayo aleatorizado CKD-FIX incluyó a 363 personas con enfermedad renal crónica en estadio 3 o 4, sin antecedentes de gota pero con riesgo de empeoramiento. Un grupo tomó alopurinol de 100 a 300 mg al día, y el otro, placebo, durante 104 semanas. El eGFR, indicador de la función renal en mL/min/1,73 m², cambió al año −3,33 (IC 95 %: −4,11 a −2,55) en un grupo y −3,23 (−3,98 a −2,47) en el otro. Diferencia entre grupos: −0,10 (−1,18 a 0,97), P = 0,85: la función renal bajó igual de rápido. Eventos adversos graves: 46 % frente a 44 %. El ensayo aleatorizado PERL incluyó a 530 personas con diabetes tipo 1 y nefropatía diabética temprana o intermedia, a las que se dio alopurinol durante 3 años y después se retiró el fármaco 2 meses para eliminar su efecto. El alopurinol sí bajó el ácido úrico en sangre de 6,1 a 3,9 mg/dL. Pero tras la retirada, la diferencia en la tasa de filtrado glomerular (GFR) entre grupos fue de solo 0,001 mL/min/1,73 m² (IC 95 %: −1,9 a 1,9; P = 0,99). La albúmina urinaria fue un 40 % mayor en el grupo que tomaba alopurinol (intervalo: 0 a 80). Parece rentable porque «si el indicador está alto, hay que bajarlo con medicamentos» es una intuición que suena natural.

Notas

Lo que se descarta es «tomar de por vida fármacos para el ácido úrico si nunca ha habido ataques», no que el ácido úrico alto no importe. La misma guía contempla excepciones en las que sí se puede empezar: primero, un primer ataque junto con enfermedad renal crónica en estadio 3 o superior; segundo, ácido úrico superior a 9 mg/dL (unos 535 µmol/L); tercero, antecedentes de cálculos urinarios de ácido úrico. Quien ya ha tenido ataques, tiene tofos o ve en la radiografía que el hueso está erosionado, debe tomar fármacos; véase §16.9 (gota confirmada: tratamiento reductor del ácido úrico a largo plazo). Alrededor del 7,4 % de las personas de etnia han tiene un genotipo llamado HLA-B*5801; en personas blancas es solo el 0,7 %. Quienes lo tienen y toman alopurinol tienen más riesgo de reacciones cutáneas graves potencialmente mortales, y en asiáticos el riesgo de síndrome de hipersensibilidad es 3 veces mayor que en blancos. Es un fármaco que se puede no empezar, así que no conviene asumir ese riesgo. Antes de empezarlo de verdad, conviene hacerse el análisis de ese genotipo; véase §16.9. Esos dos ensayos renales se hicieron con pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 1, así que no pueden extenderse a «el ácido úrico alto es totalmente inocuo para los riñones». Lo que descartan es solo la idea de que «bajarlo con fármacos protege los riñones».

Nivel de evidencia

A : Cifras concretas de metaanálisis, grandes cohortes o ensayos aleatorizados; en leyes y políticas, el texto legal u oficial.

Fuentes

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. https://doi.org/10.1002/acr.24180
2. Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
3. Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624

Traducido del original en chino. Libro original, sección 6, consejo 19. El contenido puede estar desactualizado y las normas cambian según el lugar. Cuando hagas un trámite, vayas al médico o a juicio, sigue lo que te digan la administración, el médico o el abogado. Aviso legal