Ne pas commencer un traitement hypo-uricémiant parce qu'un bilan a révélé un taux d'acide urique élevé, sans jamais avoir eu de crise de goutte

Coût

Gratuit, et l'on économise le coût des médicaments au long cours et des contrôles réguliers, ainsi que le risque d'un traitement inutile.

Ce que vous y gagnez

Les recommandations 2020 du Collège américain de rhumatologie sur la goutte traitent de l'hyperuricémie asymptomatique, définie par une uricémie supérieure à 6,8 mg/dL, sans crise de goutte antérieure ni tophus sous-cutané. Elles recommandent, de façon conditionnelle, de ne commencer aucun traitement hypo-uricémiant chez ces personnes : allopurinol, féboxostat et probénécide. Le niveau de certitude des preuves est « élevé ». La note sous le tableau précise : « selon le risque attribuable, 24 patients doivent être traités pendant 3 ans pour éviter une crise de goutte ». L'essai randomisé CKD-FIX a recruté 363 personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique de stade 3 ou 4, sans antécédent de goutte mais à risque d'aggravation. Un groupe prenait 100 à 300 mg d'allopurinol par jour, l'autre un placebo, pendant 104 semaines. Le DFG estimé (eGFR), indicateur de la fonction rénale en mL/min/1,73 m², a évolué de −3,33 par an (IC à 95 % −4,11 à −2,55) dans le premier groupe, et de −3,23 (−3,98 à −2,47) dans le second. Différence −0,10 (−1,18 à 0,97), P=0,85 : la fonction rénale a baissé à la même vitesse. Événements indésirables graves : 46 % contre 44 %. L'essai randomisé PERL a recruté 530 personnes atteintes de diabète de type 1 et de néphropathie diabétique au stade précoce à intermédiaire, qui ont pris de l'allopurinol pendant 3 ans, puis l'ont arrêté pendant 2 mois pour éliminer l'effet du médicament. L'allopurinol a bien fait baisser l'uricémie de 6,1 à 3,9 mg/dL. Mais après l'arrêt, la différence de DFG entre les deux groupes n'était que de 0,001 mL/min/1,73 m² (IC à 95 % −1,9 à 1,9, P=0,99). L'albumine éliminée dans les urines était, dans le groupe allopurinol, plus élevée de 40 % (0 à 80). Ce conseil paraît rentable parce que l'idée « un chiffre hors norme doit être ramené par un médicament » semble évidente.

Remarques

Ce qu'il faut écarter, c'est « commencer un médicament à vie sans jamais avoir eu de crise », et non dire que l'acide urique élevé n'a aucune importance. La même recommandation prévoit des exceptions, où l'on peut envisager de commencer : une première crise accompagnée d'une maladie rénale chronique de stade 3 ou plus ; une uricémie supérieure à 9 mg/dL (environ 535 µmol/L) ; des calculs urinaires déjà apparus. Les personnes qui ont déjà eu une crise, qui ont des tophus ou dont les radiographies montrent une atteinte osseuse doivent se traiter, voir §16.9 (traitement au long cours de la goutte confirmée). Chez les Han, environ 7,4 % des personnes portent le génotype HLA-B*5801, contre 0,7 % chez les Blancs. Ces personnes ont un risque plus élevé d'éruptions médicamenteuses graves sous allopurinol, et le risque de syndrome d'hypersensibilité chez les Asiatiques est 3 fois celui des Blancs. Il s'agit d'un médicament qu'on peut ne pas prendre tout de suite : inutile de prendre ce risque. Avant de commencer, il faut faire ce test génétique, voir §16.9. Les deux essais rénaux portaient sur des personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique et de diabète de type 1 : ils ne permettent pas d'affirmer qu'une uricémie élevée est totalement sans danger pour les reins. Ils ne remettent en cause que l'idée que le médicament protège les reins.

Niveau de preuve

A : Chiffres précis tirés de méta-analyses, de grandes cohortes ou d’essais randomisés ; pour les lois et politiques, le texte officiel.

Sources

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. https://doi.org/10.1002/acr.24180
2. Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
3. Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916624

Traduit de l’original chinois. Livre original, section 6, conseil 19. Le contenu peut être dépassé et les règles varient selon les lieux. Pour une démarche, un rendez-vous médical ou un procès, suivez ce que disent l’administration, le médecin ou l’avocat. Avertissement