पित्ताशय में पथरी मिली हो पर कभी दर्द न हुआ हो, तो सिर्फ़ इसी वजह से पहले से पित्ताशय न निकलवाएँ

लागत

कोई पैसा नहीं लगता, और पूरे शरीर को बेहोश करने वाली (जनरल एनेस्थीसिया) सर्जरी और एक बार अस्पताल में भर्ती होने का ख़र्च बच जाता है। इसके बदले ज़िम्मेदारी यह है कि कौन-से लक्षण दिखें तो तुरंत अस्पताल जाना है, यह याद रखें।

आपको क्या मिलेगा

इटली के MICOL जनसंख्या सर्वे में 29 से 69 साल के 11,229 लोगों का अल्ट्रासाउंड हुआ। 856 लोगों में पित्त-पथरी मिली, जिनमें से 580 में कोई लक्षण नहीं था, और औसत निगरानी 8.7 साल रही। इन 580 में से 453 (78.1%) में कोई लक्षण नहीं आया, 61 (10.5%) में हल्के लक्षण आए, और 66 (11.4%) में गंभीर लक्षण। निगरानी के दौरान कुल 189 पित्ताशय निकालने की सर्जरी हुई, जिनमें से 41.3% बिना लक्षण वालों पर हुईं। लेखकों का निष्कर्ष है: «ज़्यादातर मरीज़ों के लिए इंतज़ार वाला इलाज (expectant management) अब भी सही तरीक़ा है»; यानी पहले देखें, सर्जरी न करें। अमेरिका के एक HMO (मैनेज्ड केयर संस्था) में 691 पक्की पित्त-पथरी वाले लोगों पर औसतन 78±61.6 महीने की निगरानी हुई। उनमें 135 बिना लक्षण वाले लोगों को 58±50.2 महीने (माध्यिका 46.3 महीने) देखा गया; सिर्फ़ 10% में पथरी के लक्षण आए, और 7% की सर्जरी हुई। पूरे समूह की 50 मौतों में सिर्फ़ 2 पित्त-मार्ग से जुड़ी थीं, और वे दोनों लक्षण वाले समूह में थीं। लेखकों का निष्कर्ष है: «बिना आवाज़ वाली पथरी वाले मरीज़ों को लक्षण आने से पहले सर्जरी की ज़रूरत नहीं है»; बिना आवाज़ वाली पथरी यानी वह पथरी जो न आवाज़ करे, न दर्द दे। ब्रिटेन के NICE दिशा-निर्देश CG188, खंड 1.2.1 में लिखा है: «जिनका पित्ताशय और पित्त-मार्ग सामान्य हैं, और जिनमें बिना लक्षण की पित्ताशय की पथरी संयोग से मिली हो, उन्हें बताया जाए कि लक्षण आने से पहले इलाज की ज़रूरत नहीं है»। यूरोपियन एसोसिएशन फ़ॉर द स्टडी ऑफ़ द लिवर (EASL) का 2016 का पित्त-पथरी दिशा-निर्देश दोनों तरफ़ के जोखिम एक साथ रखता है। बिना लक्षण वालों में हर साल लगभग 0.7% से 2.5% में लक्षण आते हैं। हर साल तीव्र पित्ताशय सूजन, तीव्र पैंक्रियाटाइटिस, ऑब्स्ट्रक्टिव जौंडिस (पित्त-मार्ग रुकने से आँख-त्वचा पीली पड़ना) या कोलेंजाइटिस होने का जोखिम 0.1% से 0.3% है। पहले दर्द (कोलिक) के बाद जटिलताएँ हर साल 1% से 3% तक बढ़ जाती हैं, इसलिए ज़्यादातर लोगों को बड़ी समस्या से पहले एक बार दर्द होता है। सर्जरी का पक्ष: स्वीडन के राष्ट्रीय रजिस्ट्री में दर्ज 51,041 पित्ताशय निकालने की सर्जरी में 1.5% में पित्त नली को चोट लगी। उनमें लगभग एक-पाँचवाँ (0.3%) हिस्सा पूरी या आंशिक रूप से कटा। पित्त नली में चोट वालों की एक साल में मृत्यु दर 3.9% थी, बिना चोट वालों की 1.1%। दिशा-निर्देश यह भी लिखता है कि सर्जरी के बाद 10% से 40% मरीज़ों को अब भी तकलीफ़ रहती है, या कुछ समय ठीक रहने के बाद लक्षण लौट आते हैं। निष्कर्ष: बिना लक्षण वालों की सर्जरी, चाहे पेट खोलकर हो या लैप्रोस्कोपी से, उम्र नहीं बढ़ाती, क्योंकि सर्जरी का मृत्यु और जटिलता का जोखिम न निकालने के जोखिम से ज़्यादा है। लक्षण आने पर इलाज करने में कुल ख़र्च भी कम है। 1983 के एक हिसाब में ठोस आँकड़े दिए गए थे: 30 साल के पुरुष के लिए पहले से निकलवाने पर इंतज़ार की तुलना में औसतन 4 दिन कम जीवन, और 50 साल वाले के लिए 18 दिन कम। निकालें या न निकालें, इसकी अब तक किसी यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में तुलना नहीं हुई। पहले से निकलवाना फ़ायदे का सौदा लगता है, क्योंकि «देर-सवेर दर्द होगा ही, तो जवानी में एक बार निकलवा लो» वाली सहज सोच सही लगती है।

टिप्पणी

विवाद। चीन में 2021 के बिलियरी सर्जरी विशेषज्ञ सहमति दस्तावेज़ (国内胆道外科 2021 版) ने कुछ बिना लक्षण वाली पित्ताशय की पथरी को सर्जरी के संकेतों में डाला है। उसी पत्रिका के एक लेख में लिखा है कि विवाद का एक मुख्य बिंदु यही है। पूरी सहमति सब्सक्रिप्शन से मिलती है, और कौन-सी स्थितियाँ हैं, यह मूल पाठ में नहीं मिला (TODO: पुष्टि बाकी है)। दूसरा विपक्षी तर्क छोटी पथरी का है: 5 मिलीमीटर से छोटी पथरी पैंक्रियाटाइटिस से ज़्यादा जुड़ी है। नीदरलैंड के एक हिसाब में कहा गया है कि ऐसे लोगों में पहले से सर्जरी से उम्र बढ़ भी सकती है और घट भी सकती है, यह इस पर निर्भर है कि पैंक्रियाटाइटिस कितना आम और कितना घातक है। यूरोपीय दिशा-निर्देश में अपवाद भी हैं: पित्ताशय की दीवार का कैल्सिफ़िकेशन (पोर्सिलेन गॉलब्लैडर), और 1 सेंटीमीटर से बड़ा पित्ताशय पॉलिप हो, तो दोनों में निकालना चाहिए। कोई दूसरी बड़ी पेट की सर्जरी हो रही हो तो उसके साथ पित्ताशय निकालने पर विचार किया जा सकता है। यह बात सिर्फ़ एक स्थिति पर लागू होती है: पथरी पित्ताशय में है और कभी दर्द नहीं हुआ। पित्त नली में पथरी दूसरी बात है। उसी दिशा-निर्देश का खंड 1.3.1 साफ़ कहता है कि पित्त नली में पथरी हो तो लक्षण हों या न हों, उसे साफ़ करना होगा, और पित्ताशय भी निकालना होगा। इन स्थितियों में उसी दिन अस्पताल जाएँ, इस निष्कर्ष के भरोसे न रहें: दाएँ ऊपरी पेट या ऊपरी पेट में लगातार दर्द, बुख़ार और कँपकँपी, आँखों की सफ़ेदी या त्वचा पीली होना, पेशाब का रंग गहरा होना। अगर डॉक्टर इमेजिंग देखकर सर्जरी की सलाह दे, तो पूछें कि वे किस आधार पर कह रहे हैं, जैसे पित्त नली पर असर, साथ में पॉलिप होना, या पित्ताशय की दीवार में असामान्यता; इस निष्कर्ष के सहारे उनकी बात को न काटें। यह सिर्फ़ उस «बिना किसी कारण, सिर्फ़ पथरी मिली तो निकलवा लो» वाली सर्जरी के ख़िलाफ़ है। ऊपर के दोनों अध्ययन समूह को आगे देखते हुए किए गए हैं, उनमें तुलना-समूह नहीं था। पर वे पूछते हैं «इसे छेड़ें नहीं तो क्या होगा», न कि «कौन-सा इलाज बेहतर है», इसलिए यहाँ इनका इस्तेमाल सही है। इसके अलावा, इन दोनों अध्ययनों में निगरानी 4 से 9 साल की थी; लंबी निगरानी में लक्षण वालों का अनुपात और बढ़ सकता है।

सबूत का स्तर

A : मेटा-विश्लेषण, बड़े कोहोर्ट अध्ययनों या रैंडमाइज़्ड ट्रायल से मिले ठोस आँकड़े; क़ानून और नीतियों के लिए आधिकारिक पाठ.

स्रोत

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चीनी मूल से अनुवादित। मूल किताब, भाग 6, सलाह 20. सामग्री पुरानी हो सकती है और नियम जगह-जगह अलग होते हैं। कोई काम करवाते, इलाज कराते या मुक़दमा लड़ते समय सरकारी विभाग, डॉक्टर या वकील की बात मानें। अस्वीकरण