Sağlık kontrolünde safra kesesi taşı çıktı ama hiç ağrınız olmadıysa, koruyucu olarak safra kesesini aldırmayın

Maliyet

Ücretsiz. Üstelik genel anestezi altında bir ameliyat ve bir hastane yatışı masrafından kurtulursunuz. Karşılığında hangi işaretler görülürse hemen hastaneye gitmek gerektiğini hatırlamanız gerekir.

Ne kazanırsınız

İtalya MICOL nüfus taraması, 29–69 yaş arası 11.229 kişiye ultrason yaptı. 856 kişide safra taşı bulundu; bunların 580'i semptomsuzdu ve ortalama 8,7 yıl izlendi. Bu 580 kişinin 453'ü (%78,1) hiç semptom göstermedi, 61'i (%10,5) hafif semptom, 66'sı (%11,4) ağır semptom yaşadı. İzleme süresince 189 safra kesesi ameliyatı yapıldı; bunların %41,3'ü semptomsuz kişilere yapıldı. Yazarların sonucu: «beklemeli tedavi çoğu hasta için hâlâ etkili bir yaklaşımdır»; beklemeli tedavi, gözlem yapıp ameliyat etmemek demek. Bir Amerikan HMO'su (sağlık yönetim kurumu) takip istatistiği yayımladı: safra taşı tanısı konmuş 691 kişi ortalama 78±61,6 ay izlendi. Bunların 135'i semptomsuzdu ve 58±50,2 ay izlendi (medyan 46,3 ay); yalnızca %10'unda safra taşı semptomu çıktı, %7'si ameliyat oldu. Tüm grupta 50 ölümden yalnızca 2'si safra yoluyla ilişkiliydi ve ikisi de semptomlu gruptaydı. Yazarların sonucu: «sessiz taşı olanların semptom çıkmadan ameliyat olmalarına gerek yok». Sessiz taş, sessiz kalan ve hiç rahatsızlık vermeyen taştır. İngiltere NICE kılavuzu CG188, madde 1.2.1: «safra kesesi ve safra yolları normal olan, tesadüfen semptomsuz safra kesesi taşı bulunan kişilere semptom çıkmadan tedavi gerekmediği bildirilmelidir». Avrupa Karaciğer Derneği'nin 2016 safra taşı kılavuzu iki tarafın riskini birlikte veriyor: semptomsuz kişilerde yılda %0,7 ila %2,5 arasında semptom çıkıyor; yılda akut kolesistit, akut pankreatit, obstrüktif sarılık (safra yolu tıkanıp kişinin sararması) ya da kolanjit görülme oranı %0,1 ila %0,3. İlk kolik ataktan sonra komplikasyon oranı yılda %1 ila %3'e çıkar; bu yüzden çoğu kişi büyük olay olmadan önce bir kez ağrı çeker. Ameliyat tarafında, İsveç ulusal kaydındaki 51.041 safra kesesi ameliyatının %1,5'inde safra yolu zarar görmüş; bunların yaklaşık beşte biri (%0,3) safra yolunun kısmen ya da tamamen kesilmesiydi. Safra yolu zarar gören kişilerde bir yıl içindeki ölüm oranı %3,9, zarar görmeyenlerde %1,1. Kılavuz ayrıca ameliyattan sonra hastaların %10 ila %40'ında hâlâ rahatsızlık olduğunu ya da bir süre iyi olup tekrar başladığını belirtiyor. Kılavuzun sonucu: semptomu olmayan kişilerde ameliyat, açık ya da laparoskopik olsun, yaşam süresini uzatmaz; çünkü ameliyatın ölüm ve komplikasyon riski, ameliyat olmamanın riskini aşar. Semptom çıktıktan sonra tedavi etmek de toplam maliyeti düşürür. 1983 yılında yapılan bir hesaplamada somut sayılar verildi: 30 yaşındaki bir erkekte önleyici ameliyat, izleyerek beklemeye göre ortalama 4 gün daha az yaşatıyor; 50 yaşında ise 18 gün. Ameliyat olmak ile olmamak arasında bugüne kadar rastgele gruplamalı bir deney yapılmadı. Önleyici ameliyatın mantığı «er ya da geç ağrıyacak, gençken bir seferde alsın» sezgisidir.

Notlar

Tartışmalı nokta. Çin'in 2021 tarihli biliary cerrahi uzman konsensüsü, semptomsuz safra kesesi taşlarının bir kısmını ameliyat endikasyonları arasına aldı. Aynı dergideki bir yorum, tartışmanın özünün burada olduğunu yazıyor. Konsensüsün tam metni ücretli; hangi durumların kastedildiği tam metinde doğrulanmadı (TODO: doğrulanacak). Karşı görüş: 5 mm'den küçük taşlar pankreatitle daha ilişkili. Hollanda'daki bir hesaplama, bu tür kişilerde önleyici ameliyatın yaşamı uzatabileceğini ya da kısaltabileceğini; pankreatitin ne kadar yaygın ve ölümcül olduğuna bağlı olduğunu söylüyor. Avrupa kılavuzları da istisnaları belirtir: safra kesesi duvarı kalsifiye (porselen kese) ise ve 1 cm'den büyük safra kesesi polipi varsa ameliyat önerilir. Başka büyük karın ameliyatı yapılırken birlikte alınabilir. Bu madde yalnızca bir durumu anlatır: taş safra kesesinde olup hiç ağrı yapmamışsa. Safra yolundaki (ortak safra kanalı) taş ise başka bir konudur. Aynı kılavuzun 1.3.1 maddesi açıkça yazar: ortak safra kanalı taşı semptomu olsun ya da olmasın taş temizlenmeli ve safra kesesi alınmalıdır. Aşağıdaki durumlarda aynı gün hastaneye gidin, bu sonucu bahane edip beklemeyin: sağ üst ya da üst karında sürekli kramp, ateş ve titreme, gözün beyazı ya da cildin sararması, idrarın koyulaşması. Görüntülemeye bakan hekim ameliyat önerirse, dayanağını sorun: safra yolunun etkilenmesi, eşlik eden polip, duvar anormalliği gibi; bu sonucu hekime karşı kullanmayın. Bu madde yalnızca «hiçbir gerekçe yokken sadece taş bulunduğu için almak» durumunu hedefler. Yukarıdaki iki çalışma, bir grup insanı zaman içinde izleyen çalışmalardır, kontrol grubu yoktur; ama sorduğu soru «dokunmazsak ne olur»dur, «hangi tedavi daha iyi» değil; bu yüzden burada uygundur. Ayrıca bu iki çalışmanın izleme süresi 4 ila 9 yıldı; daha uzun izlenirse semptom gösterenlerin oranı yükselir.

Kanıt düzeyi

A : Meta-analizlerden, büyük kohort çalışmalarından ya da randomize denemelerden kesin rakamlar; yasa ve politikalarda resmî metin.

Kaynaklar

1. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x
2. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. https://doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009
3. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations
4. European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005
5. Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. https://doi.org/10.1136/bmj.e6457
6. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199
7. Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2
8. 反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x
9. 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）
10. 同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031

Çince asıl metinden çevrilmiştir. Asıl kitap, bölüm 6, öneri 20. İçerik güncelliğini yitirmiş olabilir ve kurallar yerden yere değişir. Bir işlem, tedavi ya da dava söz konusuysa resmî kurumun, doktorun veya avukatın söylediğine uyun. Sorumluluk reddi