健診で胆のう結石が見つかっても、痛んだことがなければ予防的に胆のうを切除しない

コスト

お金はかかりません。全身麻酔の手術と入院も省けます。その代わり、どの症状が出たらすぐ病院へ行くべきかを覚えておく必要があります。

得られるもの

イタリアのMICOL住民調査では、29〜69歳の11,229人に超音波検査を行いました。856人に胆石が見つかり、そのうち580人は無症状で、平均8.7年追跡しました。この580人のうち、453人（78.1%）は一度も症状が出ず、61人（10.5%）は軽い症状、66人（11.4%）は重い症状が出ました。追跡期間中に実施された胆のう切除は189例で、そのうち41.3%は無症状の人に行われていました。著者の結論は「待機療法（経過観察で手術をしない）は、多くの患者にとってなお有効な対応である」でした。米国のHMO（管理型医療機関）による追跡統計では、胆石が確定した691人を平均78±61.6か月追跡しました。そのうち無症状の135人は58±50.2か月（中央値46.3か月）追跡され、胆石の症状が出たのは10%、手術を受けたのは7%でした。全体で50例の死亡のうち、胆道に関連するのは2例のみで、いずれも有症状の群でした。著者の結論は「無症状の結石がある患者は、症状が出る前に手術をする必要はない」でした。英国NICEガイドラインCG188の1.2.1条には、「胆のうと胆道が正常で、偶然に無症状の胆のう結石が見つかった人には、症状が出るまで治療は必要ないと伝えるべきである」とあります。欧州肝臓学会の2016年の胆石ガイドラインは、両方のリスクを並べて示しています。無症状の人は毎年約0.7%〜2.5%が症状を起こします。毎年、急性胆のう炎、急性膵炎、閉塞性黄疸（胆道が詰まって黄色くなる）、または胆管炎を起こすのは、0.1%〜0.3%です。最初の疝痛の後は、合併症が毎年1%〜3%に上がるため、多くの人は大きな問題が起きる前に、まず一度痛みを経験します。手術の面では、スウェーデンの全国登録に記録された51,041例の胆のう切除のうち、1.5%で胆管が傷つけられました。そのうち約5分の1（0.3%）は、胆管が部分的または完全に切断されたものでした。胆管を傷つけた人の1年以内の死亡率は3.9%で、傷つけなかった人は1.1%です。指南には、手術後も10%〜40%の患者に不快感が残るか、一度よくなってもまた再発することがあるとも書かれています。指南の結論は、無症状の人が手術をしても、開腹でも腹腔鏡でも寿命は延びない、なぜなら手術そのものの死亡・合併症のリスクが、切除しないリスクを上回るからです。症状が出てから対処したほうが、総費用も低くなります。1983年の試算では、具体的な数字も示されています。30歳男性が予防的に切除すると、経過観察と比べて平均で4日寿命が短くなり、50歳では18日短くなるとされました。切除するかどうかを比較した無作為割り付け試験は、今に至るまで1件もありません。予防的切除が一見お得に見えるのは、「いずれ痛むなら、若いうちに一度に切ってしまおう」という直感が働くからです。

補足

議論のある点。中国国内の胆道外科の2021年版専門家コンセンサスは、一部の無症状の胆のう結石を手術の適応に含めています。同じ雑誌の解説記事は、論争の核心の1つがそこにあると述べています。コンセンサス全文は購読が必要で、具体的にどのような場合かは原文を確認できていません（TODO：要確認）。反対意見の一つは小さな結石で、5 mm以下の小さな結石は膵炎との関連が強いとされます。オランダの試算では、このような人の予防的切除は、膵炎の頻度や致死性によって寿命を延ばすことも縮めることもあり得るとされています。ヨーロッパのガイドラインでは例外も挙げられています。胆のう壁の石灰化（磁器様胆のう）、同時に1 cm以上の胆のうポリープがある場合は、切除が推奨されます。ほかに大きな腹部手術を受ける場合は、ついでに切除することも考えられます。この項目が扱うのは一つの状況だけです。結石が胆のう内にあり、一度も痛んだことがない場合です。胆総管の結石は別の話です。 同じガイドラインの1.3.1条には、胆総管結石は症状の有無にかかわらず、胆管内の結石を取り除き、胆のうも切除すると明記されています。次のような症状が出た場合は、この結論を理由に我慢せず、すぐに病院へ行ってください。右上腹部または上腹部の持続的な痛み、発熱や悪寒、白目や皮膚が黄色くなる、尿の色が濃くなる。医師が画像を見て手術を勧めた場合は、どの理由によるものかを確認してください。例えば胆管が関係している、同時にポリープがある、胆のう壁に異常があるなど。その場合、この結論を根拠に反論しないでください。この項目が否定するのは「理由もなく、結石が見つかったというだけで切除すること」です。上の2つの研究はいずれも、対象者を追跡して観察した研究で、対照群を設けた研究ではありません。ただし知りたいのは「放置するとどうなるか」であり、「どの治療が優れているか」ではないため、ここではこの研究の使い方が適切です。また、これら2つの研究の追跡期間は4〜9年で、それより長く追跡すれば、症状が出る割合はさらに上がるでしょう。

根拠のレベル

A : メタ分析・大規模コホート・ランダム化試験の具体的な数字がある。法律・制度は条文や公式資料に当たっている.

出典

1. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x
2. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. https://doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009
3. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations
4. European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005
5. Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. https://doi.org/10.1136/bmj.e6457
6. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199
7. Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2
8. 反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x
9. 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）
10. 同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031

中国語の原書からの翻訳です。 原書 第 6 節 第 20 項. 内容が古くなっている場合があり、制度は地域によって違います。実際に手続き・受診・裁判をするときは、窓口・医師・弁護士の説明に従ってください。 免責事項