No extirpar la vesícula de forma preventiva por cálculos sin molestias: si el chequeo muestra cálculos y nunca han dolido, no hay que operar

Coste

No cuesta dinero, y además te ahorras una operación con anestesia general y un ingreso hospitalario. A cambio, hay que recordar qué señales obligan a acudir al hospital de inmediato.

Qué ganas

El estudio poblacional italiano MICOL hizo ecografías a 11.229 personas de 29 a 69 años. Se detectaron 856 con cálculos biliares, de los que 580 no tenían síntomas, con un seguimiento medio de 8,7 años. De esas 580 personas, 453 (78,1 %) no tuvieron síntomas en todo ese tiempo; 61 (10,5 %) tuvieron síntomas leves y 66 (11,4 %) síntomas graves. Durante el seguimiento se hicieron 189 colecistectomías, de las cuales el 41,3 % se practicaron a personas sin síntomas. Los autores concluyen que «la espera vigilante sigue siendo un manejo eficaz para la mayoría de los pacientes» (espera vigilante: observar sin operar). Un HMO estadounidense (organización de atención gestionada) hizo también un seguimiento de 691 personas con cálculos biliares confirmados, con una media de 78 ± 61,6 meses. De ellas, 135 sin síntomas fueron seguidas 58 ± 50,2 meses (mediana de 46,3 meses): solo el 10 % tuvo síntomas, y el 7 % fue operado. De las 50 muertes del grupo completo, solo 2 estaban relacionadas con las vías biliares, y ambas en el grupo con síntomas. Los autores concluyen que «los pacientes con cálculos silentes no necesitan cirugía antes de que aparezcan síntomas» (cálculos silentes: los que no dan señales ni provocan crisis). La guía británica NICE CG188, punto 1.2.1, dice: «a las personas con vesícula y vías biliares normales a las que se les descubre por casualidad un cálculo sin síntomas se les debe informar de que no necesitan tratamiento hasta que aparezcan síntomas». La guía europea de enfermedades hepáticas de 2016 sobre cálculos biliares pone en balanza ambos riesgos: las personas sin síntomas presentan síntomas aproximadamente entre el 0,7 % y el 2,5 % al año, y cada año entre el 0,1 % y el 0,3 % sufren colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva (la vía biliar bloqueada, con color amarillo de la piel) o colangitis. Tras el primer cólico, la aparición de complicaciones sube al 1–3 % anual; por eso la mayoría tiene un primer dolor antes de un problema grave. En cuanto a la cirugía: en el registro nacional sueco, de 51.041 colecistectomías, el 1,5 % lesionó el conducto biliar, y aproximadamente una quinta parte de esas lesiones (0,3 %) fueron secciones parciales o totales del conducto. La mortalidad al año fue del 3,9 % en quienes sufrieron la lesión, frente al 1,1 % en quienes no. La guía añade que tras la operación entre el 10 % y el 40 % de los pacientes siguen con molestias, o mejoran un tiempo y vuelven. Su conclusión: en personas sin síntomas, operar, ya sea abierta o por laparoscopia, no prolonga la vida, porque el riesgo de muerte y de complicaciones de la cirugía supera el riesgo de no operar; tratarlo cuando aparecen síntomas, además, resulta más barato en total. Un cálculo de 1983 dio cifras concretas: un varón de 30 años que se extirpa la vesícula de forma preventiva vive en promedio 4 días menos que con la espera vigilante, y a los 50, 18 días menos. Hasta hoy, ningún ensayo aleatorizado ha comparado extirpar frente a no extirpar. Parece rentable porque la intuición «tarde o temprano dolerá, así que mejor quitarla de una vez y joven» resulta atractiva.

Notas

Controversia. El consenso de expertos de cirugía biliar en China de 2021 (国内胆道外科 2021 版专家共识) incluyó parte de los cálculos biliares sin síntomas entre las indicaciones de cirugía. Un artículo de interpretación de la misma revista señala que la controversia gira en torno a este punto. El texto completo del consenso es de pago, y no se ha podido comprobar qué situaciones concretas enumera (pendiente de verificar). Otra objeción: los cálculos pequeños, de menos de 5 mm, se asocian más con la pancreatitis. Un cálculo holandés estima que en este grupo la extirpación preventiva puede alargar o acortar la vida, según la frecuencia y la gravedad de la pancreatitis en cada caso. Las guías europeas también contemplan excepciones: la vesícula en porcelana (calcificación de la pared) y el pólipo de vesícula de más de 1 cm, que sí deben extirparse. Si se va a practicar otra cirugía abdominal mayor, puede considerarse extirparla en el mismo acto. Esto solo se refiere a una situación: un cálculo en la vesícula que nunca ha dolido. Los cálculos de la vía biliar principal son otra cosa: el punto 1.3.1 de la misma guía establece con claridad que los cálculos del colédoco deben extraerse tengan o no síntomas, y que hay que extirpar también la vesícula. Si aparece alguno de estos signos, acude al hospital ese mismo día, sin aguantarlo por esta conclusión: dolor continuo en el hipocondrio derecho o en la parte alta del abdomen, fiebre con escalofríos, color amarillo en la parte blanca de los ojos o en la piel, u orina de color oscuro. Si el médico recomienda operar tras ver las imágenes, pregúntale en qué razón se basa (por ejemplo, afectación de la vía biliar, pólipos asociados o anomalías en la pared de la vesícula), y no uses esta conclusión para contradecirlo. Lo que se descarta es la extirpación «sin ningún motivo, solo por haber encontrado un cálculo». Los dos estudios anteriores son de seguimiento de un grupo, sin control; pero responden a «qué pasa si no se toca», no a «qué tratamiento es mejor», así que encajan aquí. Además, estos dos seguimientos duraron de 4 a 9 años; si el seguimiento se alarga, la proporción con síntomas sube.

Nivel de evidencia

A : Cifras concretas de metaanálisis, grandes cohortes o ensayos aleatorizados; en leyes y políticas, el texto legal u oficial.

Fuentes

1. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x
2. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. https://doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009
3. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations
4. European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005
5. Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. https://doi.org/10.1136/bmj.e6457
6. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199
7. Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2
8. 反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x
9. 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）
10. 同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031

Traducido del original en chino. Libro original, sección 6, consejo 20. El contenido puede estar desactualizado y las normas cambian según el lugar. Cuando hagas un trámite, vayas al médico o a juicio, sigue lo que te digan la administración, el médico o el abogado. Aviso legal