Não fazer colecistectomia preventiva por ter cálculo na vesícula encontrado no check-up, se nunca houve dor

Custo

Não custa nada, e ainda evita uma anestesia geral e uma internação. O compromisso que fica é lembrar quais sinais exigem ida imediata ao hospital.

O que você ganha

O estudo populacional italiano MICOL fez ultrassom em 11.229 pessoas de 29 a 69 anos. Identificou 856 com cálculo biliar, das quais 580 não tinham sintomas; acompanhamento médio de 8,7 anos. Entre essas 580, 453 (78,1%) continuaram sem sintomas; 61 (10,5%) tiveram sintomas leves, e 66 (11,4%) tiveram sintomas graves. Durante o acompanhamento, foram feitas 189 colecistectomias; 41,3% em pessoas sem sintomas. A conclusão dos autores foi que «a conduta expectante continua sendo uma abordagem eficaz para a maioria dos pacientes», sendo a conduta expectante a de observar sem operar. Uma organização americana de gestão de saúde (HMO) fez um acompanhamento de 691 pessoas com cálculo biliar confirmado, por 78 ± 61,6 meses em média. Entre as 135 sem sintomas, acompanhadas por 58 ± 50,2 meses (mediana de 46,3 meses), apenas 10% tiveram sintomas de cálculo, e 7% foram operadas. Entre as 50 mortes de todo o grupo, apenas 2 tinham relação com as vias biliares, e ambas estavam no grupo com sintomas. A conclusão foi que «pacientes com cálculos silenciosos não precisam de cirurgia antes de ter sintomas», sendo cálculo silencioso o que não causa barulho nem crises. A diretriz britânica NICE CG188, item 1.2.1, diz: «Pessoas com vesícula e vias biliares normais, em que foi encontrado cálculo na vesícula sem sintomas, devem ser informadas de que não precisam de tratamento antes de sentir sintomas». A diretriz de cálculos biliares da Associação Europeia para o Estudo do Fígado (2016) combina os dois lados do risco. Quem não tem sintomas apresenta sintomas em cerca de 0,7% a 2,5% ao ano. Emergências como colecistite aguda, pancreatite aguda, icterícia obstrutiva (via biliar obstruída, com icterícia) ou colangite acontecem em 0,1% a 0,3% ao ano. O risco de complicações só sobe para 1% a 3% ao ano depois da primeira crise de cólica, por isso a maioria sente dor antes de qualquer grande complicação. Quanto à cirurgia, em um registro nacional sueco de 51.041 colecistectomias, 1,5% lesaram o ducto biliar; cerca de um quinto disso (0,3%) foi secção parcial ou total. Quem teve lesão do ducto teve mortalidade de 3,9% em um ano, contra 1,1% dos que não tiveram. A diretriz também diz que, após a cirurgia, de 10% a 40% dos pacientes ainda sentem desconforto ou têm melhora seguida de retorno dos sintomas. A conclusão da diretriz é que a cirurgia em pessoas sem sintomas, seja aberta ou laparoscópica, não prolonga a vida, pois o risco de morte e de complicações da operação é maior que o risco de não operar. Tratar quando surgirem sintomas também custa menos no total. Um cálculo de 1983 deu números concretos: para um homem de 30 anos, a retirada preventiva encurtaria a vida em média 4 dias em comparação com esperar; aos 50, 18 dias. Até hoje, nenhum ensaio randomizado comparou operar com não operar. Parece vantajoso porque a intuição de que «a dor vai chegar de qualquer jeito, então melhor tirar cedo, enquanto é jovem» é muito forte.

Observações

Há controvérsia. O consenso de especialistas de cirurgia biliar chinesa de 2021 incluiu parte dos cálculos silenciosos nas indicações cirúrgicas. Um artigo de interpretação da mesma revista diz que o cerne da controvérsia está exatamente aqui. O texto integral do consenso é pago e não foi possível verificar em que situações específicas (TODO: a verificar). Outro argumento do outro lado são as pedras pequenas: cálculos de até 5 mm se associam mais a pancreatite. Um cálculo holandês estimou que, nesses casos, a retirada preventiva pode aumentar ou diminuir a vida, dependendo de quão comum e letal é a pancreatite. As diretrizes europeias também listam exceções: parede da vesícula calcificada (vesícula de porcelana) e pólipo de vesícula de 1 cm ou mais devem ser operados. Se for necessária outra cirurgia abdominal grande, a retirada da vesícula pode ser feita no mesmo ato. Este item trata de apenas um caso: a pedra está na vesícula e nunca doeu. Cálculo no colédoco é outra situação. O mesmo guia, item 1.3.1, diz claramente que cálculos no ducto colédoco devem ser removidos, com ou sem sintomas, e que a vesícula também deve ser retirada. Quem tiver dor contínua no abdome superior ou na parte alta do abdome, febre com calafrios, icterícia (pele ou olhos amarelados) ou urina escura deve ir ao hospital no mesmo dia, sem tentar aguentar com base nesta conclusão. Se o médico recomendar a cirurgia depois de ver os exames de imagem, pergunte em que motivo ele se baseia, por exemplo lesão no ducto, pólipo associado ou alteração na parede da vesícula, e não use esta conclusão para contestá-lo. O que se descarta é a cirurgia «sem nenhuma razão, só porque achou pedra». Os dois estudos acima são de acompanhamento sem grupos controle. Mas eles respondem à pergunta «o que acontece se não mexer», e não «qual tratamento é melhor», por isso se adequam aqui. O tempo de acompanhamento desses dois estudos foi de 4 a 9 anos; com mais tempo, a proporção de pessoas com sintomas tende a subir.

Nível de evidência

A : Números concretos de metanálises, grandes coortes ou ensaios randomizados; em leis e políticas, o texto legal ou oficial.

Fontes

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9. 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）
10. 同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031

Traduzido do original em chinês. Livro original, seção 6, dica 20. O conteúdo pode estar desatualizado e as regras mudam de lugar para lugar. Ao resolver um trâmite, ir ao médico ou entrar na Justiça, siga o que disserem o órgão público, o médico ou o advogado. Aviso legal