Bei Gallensteinen ohne Schmerzen die Gallenblase nicht vorbeugend entfernen lassen

Kosten

Kostet nichts und spart eine Operation unter Vollnarkose und einen Krankenhausaufenthalt. Dafür muss man sich merken, bei welchen Anzeichen man sofort ins Krankenhaus geht.

Was es bringt

Die italienische MICOL-Bevölkerungsstudie untersuchte 11.229 Menschen im Alter von 29 bis 69 Jahren per Ultraschall. 856 hatten Gallensteine, davon 580 ohne Symptome; mittlere Beobachtungszeit 8,7 Jahre. Unter diesen 580 blieben 453 (78,1 %) ohne Symptome, 61 (10,5 %) hatten leichte, 66 (11,4 %) schwere Symptome. Während der Beobachtung wurden insgesamt 189 Gallenblasen entfernt, 41,3 % davon bei Menschen ohne Symptome. Die Autoren kommen zu dem Schluss: «Das abwartende Vorgehen bleibt für die meisten Patienten eine wirksame Strategie»; abwartend heißt: beobachten, nicht operieren. Eine US-HMO (eine Form der gemanagten Krankenversicherung) verfolgte 691 Menschen mit diagnostizierten Gallensteinen im Durchschnitt 78 ± 61,6 Monate. Von 135 Menschen ohne Symptome, die 58 ± 50,2 Monate beobachtet wurden (Median 46,3 Monate), hatten nur 10 % Symptome, 7 % wurden operiert. Von den 50 Todesfällen in der gesamten Gruppe hingen nur 2 mit den Gallenwegen zusammen, und beide traten in der Gruppe mit Symptomen auf. Die Autoren schreiben: «Patienten mit stummen Gallensteinen brauchen vor dem Auftreten von Symptomen keine Operation.» Stumme Steine sind Steine, die keine Beschwerden machen. Der britische NICE-Leitfaden CG188, Ziffer 1.2.1, lautet sinngemäß: Menschen mit normaler Gallenblase und normalen Gallenwegen, bei denen zufällig symptomlose Gallensteine entdeckt wurden, sollte man mitteilen, dass vor dem Auftreten von Symptomen keine Behandlung nötig ist. Die Europäische Gesellschaft für Leberkrankheiten (EASL) stellte in ihrer Gallensteinleitlinie von 2016 beide Risiken gegenüber. Ohne Symptome treten jährlich bei etwa 0,7 % bis 2,5 % Symptome auf. Jährlich erleiden 0,1 % bis 0,3 % eine akute Gallenblasenentzündung, eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung, einen Verschlussikterus (der Gallenweg ist verstopft, man wird gelb) oder eine Cholangitis. Erst nach der ersten Kolik steigt das Komplikationsrisiko auf 1 % bis 3 % pro Jahr; deshalb tut es vielen vorher einmal weh. Bei der Operation: In einem landesweiten schwedischen Register wurden bei 51.041 Gallenblasenentfernungen bei 1,5 % die Gallengänge verletzt. Davon waren etwa ein Fünftel (0,3 %) teilweise oder vollständig durchtrennt. Menschen mit Gallengangverletzung hatten eine Einjahressterblichkeit von 3,9 %, ohne Verletzung von 1,1 %. Die Leitlinie hält fest, dass nach der Operation 10 % bis 40 % der Patienten weiterhin Beschwerden haben oder diese nach einer Besserung wiederkehren. Das Fazit der Leitlinie: Eine Operation ohne Symptome verlängert das Leben nicht, egal ob offen oder laparoskopisch, weil das Sterberisiko und die Komplikationen der Operation größer sind als das Risiko, nicht zu operieren. Die Behandlung nach dem Auftreten von Symptomen kostet insgesamt zudem weniger. Eine Berechnung aus dem Jahr 1983 nannte konkrete Zahlen: Bei einem 30-jährigen Mann verkürzt eine vorbeugende Entfernung die Lebenserwartung im Schnitt um 4 Tage im Vergleich zum Abwarten, bei 50 Jahren um 18 Tage. Ob man operiert oder nicht, wurde bis heute in keiner randomisierten Studie verglichen. Dass vorbeugende Entfernung lohnend wirkt, liegt daran, dass «es tut sowieso irgendwann weh, also lieber früh einmal entfernen» so einleuchtend klingt.

Hinweise

Streit: Der chinesische Expertenkonsens der Gallenchirurgie von 2021 nimmt einen Teil der symptomlosen Gallensteine in die Operationsindikationen auf. Ein Interpretationsartikel derselben Zeitschrift macht deutlich, dass genau hier ein Kernpunkt des Streits liegt. Der Volltext des Konsenses ist kostenpflichtig; welche Fälle genau gemeint sind, wurde nicht im Original überprüft (TODO: noch zu prüfen). Ein Gegenargument betrifft kleine Steine: Steine bis 5 mm stehen eher mit Bauchspeicheldrüsenentzündung in Zusammenhang. Eine niederländische Berechnung zeigte, dass vorbeugende Entfernung bei diesen Menschen das Leben je nach Häufigkeit und Tödlichkeit der Bauchspeicheldrüsenentzündung verlängern oder verkürzen kann. Die europäischen Leitlinien nennen auch Ausnahmen: eine verkalkte Gallenblase (Porzellangallenblase) und gleichzeitig ein Polyp von mindestens 1 cm in der Gallenblase sollten entfernt werden. Bei einer größeren Bauchoperation kann man die Gallenblase gleich mit entfernen. Dieser Eintrag betrifft nur einen Fall: Der Stein sitzt in der Gallenblase und hat nie Schmerzen verursacht. Steine im Gallengang sind etwas anderes. Dieselbe Leitlinie hält in Ziffer 1.3.1 fest: Gallengangsteine müssen unabhängig von Symptomen entfernt werden, und die Gallenblase wird ebenfalls herausgenommen. Bei folgenden Anzeichen gehört man noch am selben Tag ins Krankenhaus und darf sich nicht auf dieses Ergebnis verlassen: dauerhafte Koliken im rechten Oberbauch oder Oberbauch, Fieber mit Schüttelfrost, gelbe Augen oder Haut, dunkler Urin. Wenn der Arzt nach der Bildgebung eine Operation empfiehlt, fragen Sie, aus welchem Grund: etwa weil die Gallenwege betroffen sind, ein Polyp vorliegt oder die Gallenblasenwand auffällige Veränderungen zeigt. Mit dieser Schlussfolgerung sollte man nicht gegen einen Arzt argumentieren. Gemeint ist nur: keine Gründe, eine Gallenblase vorbeugend zu entfernen, nur weil ein Stein gefunden wurde. Beide Studien oben sind Beobachtungen einer Gruppe ohne Vergleichsgruppe. Sie fragen aber, was passiert, wenn man nicht eingreift, nicht welche Behandlung besser ist; dafür passen sie. Die Beobachtungsdauer lag bei 4 bis 9 Jahren; bei längerer Beobachtung steigt der Anteil mit Symptomen.

Evidenzgrad

A : Konkrete Zahlen aus Metaanalysen, großen Kohorten oder randomisierten Studien; bei Recht und Politik der Gesetzes- oder Originaltext.

Quellen

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3. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations
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10. 同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031

Aus dem chinesischen Original übersetzt. Originalbuch, Abschnitt 6, Tipp 20. Inhalte können veraltet sein, und Regeln unterscheiden sich je nach Ort. Wenn Sie tatsächlich zu einer Behörde, zum Arzt oder vor Gericht gehen, gilt, was Behörde, Ärztin oder Anwalt sagen. Haftungsausschluss