Đừng vì phát hiện sỏi túi mật mà chưa từng đau đã đi cắt túi mật để phòng ngừa

Chi phí

Không tốn tiền, còn tiết kiệm được một ca phẫu thuật gây mê toàn thân và một đợt nằm viện. Đổi lại là nghĩa vụ ghi nhớ mấy dấu hiệu, hễ xuất hiện là phải đến bệnh viện ngay.

Bạn được gì

Khảo sát dân số MICOL ở Ý siêu âm 11.229 người 29 đến 69 tuổi. Phát hiện 856 người có sỏi mật, trong đó 580 người không có triệu chứng, theo dõi trung bình 8,7 năm. Trong 580 người này, 453 người (78,1%) vẫn không có triệu chứng suốt, 61 người (10,5%) có triệu chứng nhẹ, 66 người (11,4%) có triệu chứng nặng. Trong thời gian theo dõi, tổng cộng có 189 ca cắt túi mật, trong đó 41,3% làm trên người không có triệu chứng. Tác giả kết luận là «theo dõi chờ đợi vẫn là cách xử trí hiệu quả với đa số bệnh nhân»; theo dõi chờ đợi nghĩa là quan sát trước, chưa phẫu thuật. Một HMO ở Mỹ có thống kê theo dõi (HMO là mô hình chăm sóc y tế có quản lý): 691 người xác định có sỏi mật, theo dõi trung bình 78±61,6 tháng. Trong đó 135 người không có triệu chứng theo dõi 58±50,2 tháng (trung vị 46,3 tháng), chỉ có 10% xuất hiện triệu chứng sỏi mật, 7% phải phẫu thuật. Trong 50 ca tử vong của cả nhóm, chỉ có 2 ca liên quan đến đường mật, và cả hai đều thuộc nhóm có triệu chứng. Tác giả kết luận là «bệnh nhân có sỏi im lặng không cần phẫu thuật trước khi có triệu chứng»; sỏi im lặng là viên sỏi không lên tiếng, không phát tác. Hướng dẫn NICE CG188 của Anh, điều 1.2.1 viết: «Với người có túi mật và đường mật bình thường, tình cờ phát hiện sỏi túi mật không triệu chứng, cần thông báo rằng không cần điều trị trước khi có triệu chứng». Hướng dẫn sỏi mật năm 2016 của Hiệp hội Gan châu Âu gộp cả hai bên rủi ro lại. Người không triệu chứng mỗi năm khoảng 0,7% đến 2,5% xuất hiện triệu chứng. Mỗi năm có 0,1% đến 0,3% bị viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, vàng da tắc mật (đường mật bị tắc, người vàng da) hoặc viêm đường mật. Sau cơn đau quặn đầu tiên, biến chứng mới tăng lên 1% đến 3% mỗi năm, nên đa số người sẽ đau một lần trước khi có chuyện lớn. Về phẫu thuật, trong 51.041 ca cắt túi mật được đăng ký toàn quốc tại Thụy Điển, 1,5% bị tổn thương ống mật. Trong đó khoảng một phần năm (0,3%) là đứt một phần hoặc hoàn toàn ống mật. Người bị tổn thương ống mật có tỷ lệ tử vong trong một năm là 3,9%, người không bị là 1,1%. Hướng dẫn còn viết, sau khi cắt, 10% đến 40% bệnh nhân vẫn khó chịu, hoặc khỏe được một thời gian rồi lại tái phát. Kết luận của hướng dẫn: người không triệu chứng mà phẫu thuật, dù mổ mở hay nội soi ổ bụng, đều không kéo dài tuổi thọ, vì nguy cơ tử vong và biến chứng của phẫu thuật vượt quá nguy cơ khi không mổ. Đợi có triệu chứng rồi mới xử lý, tổng chi phí cũng thấp hơn. Một phép tính năm 1983 có con số cụ thể: nam 30 tuổi cắt dự phòng so với theo dõi, trung bình sống ngắn hơn 4 ngày; 50 tuổi thì ngắn hơn 18 ngày. Cắt hay không cắt, đến nay chưa có thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên nào so sánh. Cắt dự phòng trông có vẻ đáng tiền vì trực giác «sớm muộn gì cũng đau, chi bằng khi còn trẻ cắt luôn một lần».

Ghi chú

Tranh cãi. Đồng thuận chuyên gia của Trung Quốc về ngoại khoa đường mật (bản 2021) đã đưa một phần sỏi túi mật không triệu chứng vào chỉ định phẫu thuật. Bài đọc của cùng tạp chí nói rõ tranh cãi cốt lõi nằm ở đây. Toàn văn đồng thuận phải đặt mua; cụ thể là những tình huống nào thì chưa đối chiếu được với nguyên văn (TODO: chờ kiểm chứng). Một ý kiến phản đối khác là sỏi nhỏ: sỏi dưới 5 mm có liên quan nhiều hơn đến viêm tụy. Một tính toán ở Hà Lan cho rằng, với loại người này, cắt dự phòng có thể sống lâu hơn cũng có thể ngắn hơn, tùy viêm tụy phổ biến đến đâu và nguy hiểm đến mức nào. Hướng dẫn châu Âu cũng liệt kê các ngoại lệ: túi mật bị vôi hóa (túi mật sứ) và đồng thời có polyp túi mật từ 1 cm trở lên, 2 trường hợp này nên cắt. Khi phải làm một phẫu thuật bụng lớn khác, có thể cân nhắc cắt luôn. Mục này chỉ nói một tình huống: sỏi nằm trong túi mật và chưa từng đau. Sỏi trong ống mật chủ là chuyện khác. Điều 1.3.1 của cùng hướng dẫn viết rõ, sỏi ống mật chủ dù có triệu chứng hay không đều phải lấy sỏi ra khỏi đường mật và cắt túi mật. Nếu có những dấu hiệu sau thì đến bệnh viện ngay trong ngày, đừng cố chịu theo kết luận này: đau quặn liên tục vùng bụng trên bên phải hoặc thượng vị, sốt rét run, lòng trắng mắt hoặc da vàng, nước tiểu sẫm màu. Khi bác sĩ sau khi xem phim đề nghị phẫu thuật, hãy hỏi rõ ông căn cứ vào lý do nào, ví dụ đường mật bị ảnh hưởng, đồng thời có polyp, hoặc thành túi mật bất thường; đừng lấy kết luận này để phản bác ông. Mục này chỉ chặn trường hợp «không có lý do gì, chỉ vì phát hiện sỏi là cắt». 2 nghiên cứu nêu trên đều theo dõi một nhóm người, không có đối chứng phân nhóm. Nhưng câu hỏi chúng trả lời là «nếu không động đến nó thì sẽ thế nào», chứ không phải «cách điều trị nào tốt hơn», nên dùng ở đây là phù hợp. Ngoài ra, 2 nghiên cứu này theo dõi 4 đến 9 năm; thời gian dài hơn thì tỷ lệ xuất hiện triệu chứng sẽ tăng lên.

Mức bằng chứng

A : Số liệu cụ thể từ phân tích gộp, nghiên cứu đoàn hệ lớn hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên; với luật và chính sách, là văn bản chính thức.

Nguồn

1. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x
2. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. https://doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009
3. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations
4. European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005
5. Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. https://doi.org/10.1136/bmj.e6457
6. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199
7. Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2
8. 反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x
9. 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）
10. 同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031

Dịch từ bản gốc tiếng Trung. Sách gốc, phần 6, mục 20. Nội dung có thể đã cũ và quy định mỗi nơi một khác. Khi làm thủ tục, khám bệnh hay kiện tụng, hãy theo hướng dẫn của cơ quan nhà nước, bác sĩ hoặc luật sư. Miễn trừ trách nhiệm