Ne pas faire enlever sa vésicule biliaire à titre préventif pour des calculs découverts sans jamais avoir eu de douleur

Coût

Gratuit, et l'on économise une opération sous anesthésie générale et une hospitalisation. En contrepartie, il faut retenir les signes qui imposent de consulter immédiatement.

Ce que vous y gagnez

L'étude de population italienne MICOL a fait une échographie à 11 229 personnes de 29 à 69 ans. Elle a relevé 856 personnes avec des calculs biliaires, dont 580 sans symptômes, suivies en moyenne 8,7 ans. Parmi ces 580, 453 (78,1 %) n'ont jamais eu de symptômes, 61 (10,5 %) ont eu des symptômes légers, et 66 (11,4 %) des symptômes sévères. Pendant le suivi, il y a eu 189 ablations de vésicule, dont 41,3 % chez des personnes sans symptôme. Les auteurs concluent que « la surveillance reste une approche efficace pour la plupart des patients ». Une organisation de soins américaine (HMO, un type de structure de soins gérés) a suivi 691 personnes atteintes de calculs confirmés, pendant 78 ± 61,6 mois en moyenne. Parmi elles, 135 sans symptôme ont été suivies 58 ± 50,2 mois (médiane 46,3 mois) : seules 10 % ont présenté des symptômes liés aux calculs, et 7 % ont été opérées. Sur les 50 décès de l'ensemble du groupe, seuls 2 étaient liés aux voies biliaires, et tous deux dans le groupe symptomatique. Les auteurs concluent que « les patients porteurs de calculs silencieux n'ont pas besoin d'être opérés avant l'apparition de symptômes » ; les calculs silencieux sont ceux qui ne se manifestent pas. La recommandation britannique NICE CG188, paragraphe 1.2.1, dit : « Les personnes chez qui l'on découvre par hasard des calculs biliaires sans symptôme, avec une vésicule et des voies biliaires normales, doivent être informées qu'elles n'ont pas besoin de traitement avant l'apparition de symptômes. » Les recommandations 2016 de l'Association européenne pour l'étude du foie sur les calculs biliaires mettent en balance les deux risques. Les personnes sans symptôme ont chaque année 0,7 % à 2,5 % de chances de voir apparaître des symptômes. Chaque année, 0,1 % à 0,3 % d'entre elles font une cholécystite aiguë, une pancréatite aiguë, un ictère obstructif (voies biliaires bouchées, le patient jaunit) ou une angiocholite. Ce n'est qu'après une première crise de colique que le risque de complications monte à 1 à 3 % par an, si bien que la plupart des gens ont d'abord une crise. Côté chirurgie, sur 51 041 ablations de vésicule enregistrées au niveau national en Suède, 1,5 % ont lésé le canal biliaire ; environ un cinquième de ces lésions (0,3 %) ont été une section partielle ou complète des voies biliaires. Chez les personnes dont le canal a été lésé, la mortalité à un an est de 3,9 %, contre 1,1 % pour les autres. Les recommandations ajoutent que 10 % à 40 % des patients opérés ont encore des gênes, ou des symptômes qui reviennent après une amélioration. Leur conclusion : chez les personnes sans symptôme, l'opération, qu'elle soit faite par laparotomie ou par cœlioscopie, ne prolonge pas la vie, car le risque de décès et de complications liés à l'opération dépasse celui de ne pas opérer. Traiter après l'apparition des symptômes coûte aussi moins cher au total. Une estimation de 1983 donnait un ordre de grandeur : pour un homme de 30 ans, une ablation préventive faisait en moyenne perdre 4 jours de vie par rapport à la surveillance, et 18 jours à 50 ans. Aucun essai randomisé n'a jamais comparé l'opération et l'absence d'opération. Ce conseil paraît rentable parce que l'intuition « ça finira par faire mal, autant l'opérer tôt une fois pour toutes » semble raisonnable.

Remarques

Controverse. Les experts chinois de chirurgie biliaire ont publié en 2021 un consensus qui inclut une partie des calculs silencieux parmi les indications opératoires ; un article de la même revue précise que le débat porte justement sur ce point. Le texte intégral du consensus est payant, et les situations précises n'ont pas pu être vérifiées (TODO : à vérifier). Un autre avis contraire concerne les petits calculs : ceux de moins de 5 mm seraient davantage liés à la pancréatite. Une étude néerlandaise estime que, pour ces personnes, une ablation préventive pourrait allonger ou raccourcir la vie, selon la fréquence et la gravité de la pancréatite. Les recommandations européennes prévoient aussi des exceptions : une vésicule calcifiée (dite « vésicule en porcelaine ») et un polype de la vésicule de plus de 1 cm justifient l'ablation. Si une autre grosse opération abdominale est prévue, l'ablation peut être envisagée au même moment. Ce point ne concerne qu'une situation : des calculs dans la vésicule, sans jamais avoir fait mal. Les calculs du cholédoque sont un autre sujet. Le paragraphe 1.3.1 du même guide précise que les calculs du cholédoque doivent être retirés, qu'il y ait ou non des symptômes, et que la vésicule doit être enlevée. Il faut consulter à l'hôpital le jour même en cas de douleur continue dans le haut de l'abdomen ou à droite, de fièvre avec frissons, de jaunissement des yeux ou de la peau, ou d'urines foncées : ne pas tenter de supporter ces signes en se fiant à cette conclusion. Si un médecin propose une opération après avoir vu les images, demander sur quel critère il se fonde (par exemple une atteinte des voies biliaires, un polype associé ou une anomalie de la paroi de la vésicule), et ne pas utiliser cette conclusion pour le contredire. Ce point ne s'applique qu'à « l'ablation sans aucune raison, uniquement parce qu'on a trouvé des calculs ». Les deux études ci-dessus suivent un groupe de personnes dans le temps, sans groupe témoin randomisé ; mais elles répondent à la question « que se passe-t-il si l'on ne touche à rien ? », et non à « quel traitement est le meilleur ». Elles sont donc adaptées ici. Par ailleurs, ces deux suivis ont duré 4 à 9 ans ; sur une durée plus longue, la proportion de personnes ayant des symptômes augmente.

Niveau de preuve

A : Chiffres précis tirés de méta-analyses, de grandes cohortes ou d’essais randomisés ; pour les lois et politiques, le texte officiel.

Sources

1. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x
2. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. https://doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009
3. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations
4. European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005
5. Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. https://doi.org/10.1136/bmj.e6457
6. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199
7. Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2
8. 反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x
9. 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）
10. 同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031

Traduit de l’original chinois. Livre original, section 6, conseil 20. Le contenu peut être dépassé et les règles varient selon les lieux. Pour une démarche, un rendez-vous médical ou un procès, suivez ce que disent l’administration, le médecin ou l’avocat. Avertissement