Non asportare la cistifellea per prevenzione solo perché il check-up mostra calcoli, se non ti hanno mai dato dolore

Costo

Non costa nulla, e si evita un intervento in anestesia generale e un ricovero. In cambio, bisogna ricordare quali segnali richiedono una visita medica immediata.

Cosa ci guadagni

Lo studio di popolazione italiano MICOL ha sottoposto a ecografia 11.229 persone di 29-69 anni. Sono stati trovati calcoli in 856 persone; di queste, 580 senza sintomi, con un follow-up medio di 8,7 anni. Tra questi 580, 453 (78,1%) sono rimasti senza sintomi, 61 (10,5%) hanno avuto sintomi lievi e 66 (11,4%) sintomi gravi. Nel periodo di follow-up sono state eseguite 189 colecistectomie, di cui il 41,3% su persone senza sintomi. Gli autori concludono che «l'attesa vigile resta un approccio efficace per la maggior parte dei pazienti»: attesa vigile significa osservare senza operare. Un HMO statunitense ha seguito 691 persone con calcoli confermati, per una media di 78±61,6 mesi. Tra le 135 senza sintomi, seguite per 58±50,2 mesi (mediana 46,3 mesi), solo il 10% ha avuto sintomi da calcolo e il 7% è stato operato. Dei 50 decessi complessivi, solo 2 erano legati alle vie biliari, entrambi nel gruppo con sintomi. Gli autori concludono che «i pazienti con calcoli silenti non hanno bisogno di chirurgia prima della comparsa dei sintomi»; i calcoli silenti sono quelli che non danno segni né disturbi. Le linee guida NICE britanniche CG188, punto 1.2.1, dicono: «Alle persone con cistifellea e vie biliari normali nelle quali si scopre per caso un calcolo asintomatico va detto che non è necessario trattarlo prima della comparsa dei sintomi». La linea guida 2016 dell'Associazione europea per lo studio del fegato (EASL) sui calcoli biliari mette a confronto i rischi. Chi non ha sintomi sviluppa sintomi dallo 0,7% al 2,5% all'anno. Colecistite acuta, pancreatite acuta, ittero ostruttivo (dotto bloccato, la persona diventa gialla) o colangite: 0,1%-0,3% all'anno. Dopo il primo attacco di colica, le complicanze salgono all'1%-3% annuo, quindi la maggior parte delle persone avverte un dolore prima che succeda qualcosa di grave. Sul fronte dell'intervento, nel registro nazionale svedese su 51.041 colecistectomie, l'1,5% ha avuto una lesione delle vie biliari; circa un quinto di queste (0,3%) è una sezione parziale o completa del dotto. Chi ha avuto una lesione del dotto ha una mortalità a un anno del 3,9%, chi non l'ha avuta dell'1,1%. Le linee guida aggiungono che dopo l'intervento il 10%-40% dei pazienti continua ad avere disturbi, o li ha dopo un periodo di benessere. La conclusione delle linee guida: nelle persone senza sintomi, l'intervento, laparoscopico o a cielo aperto, non allunga la vita, perché il rischio di morte e di complicanze dell'operazione supera quello di non operare. Trattare dopo la comparsa dei sintomi costa anche meno. Una stima del 1983 ha dato cifre precise: per un uomo di 30 anni, l'asportazione preventiva fa vivere in media 4 giorni in meno rispetto all'attesa; a 50 anni, 18 giorni in meno. Non esiste ancora uno studio randomizzato che confronti operare e non operare. Sembra conveniente perché l'idea «prima o poi farà male, meglio toglierla da giovani, una volta sola» è intuitiva.

Note

Controversia. Le linee guida cinesi di chirurgia biliare del 2021 hanno inserito tra le indicazioni all'intervento una parte dei calcoli silenti; un articolo di commento sulla stessa rivista spiega che il nodo della controversia sta proprio qui. Il testo completo del consenso è a pagamento, e non è stato possibile verificare con certezza quali casi esattamente siano coperti (TODO: da verificare). Un'altra obiezione riguarda i calcoli piccoli: quelli sotto i 5 mm sono più legati alla pancreatite. Uno studio olandese stima che per queste persone la rimozione preventiva possa allungare o accorciare la vita, a seconda di quanto è frequente e quanto è letale la pancreatite. Le linee guida europee elencano anche delle eccezioni: calcificazione della parete della colecisti («colecisti a porcellana») e polipi della colecisti di oltre 1 cm, nei quali si opera. Si può valutare di rimuoverla durante un intervento addominale maggiore per altro motivo. Questa voce riguarda un solo caso: il calcolo è nella cistifellea e non ha mai dato dolore. I calcoli nel coledoco sono un'altra cosa. La stessa linea guida, punto 1.3.1, dice chiaramente che i calcoli del coledoco vanno rimossi, con o senza sintomi, e la cistifellea asportata. Se compaiono questi segni, va in ospedale lo stesso giorno, senza aspettare per via di questa conclusione: dolore continuo al quadrante superiore destro o all'addome superiore, febbre con brividi, occhi o pelle gialli, urine scure. Se il medico consiglia l'intervento dopo le immagini, chiedi su quale motivo si basi, per esempio coinvolgimento del dotto biliare, polipi concomitanti o anomalie della parete della colecisti: non usare questa conclusione per contestarlo. La conclusione esclude solo l'operare «senza alcuna ragione, solo perché si è trovato un calcolo». I due studi sopra sono osservazionali, seguono un gruppo nel tempo senza un gruppo di controllo; ma chiedono «cosa succede se non si interviene», non «quale cura è migliore», quindi sono adatti a questo caso. Inoltre il follow-up è stato di 4-9 anni: con periodi più lunghi, la quota di persone con sintomi aumenterebbe.

Livello delle prove

A : Numeri precisi da meta-analisi, grandi studi di coorte o studi randomizzati; per leggi e politiche, il testo ufficiale.

Fonti

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2. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. https://doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009
3. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommendations
4. European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005
5. Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. https://doi.org/10.1136/bmj.e6457
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7. Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2
8. 反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x
9. 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）
10. 同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031

Tradotto dall’originale cinese. Libro originale, sezione 6, consiglio 20. Il contenuto può essere superato e le regole cambiano da luogo a luogo. Per una pratica, una visita medica o una causa, segui quello che dicono l’ente, il medico o l’avvocato. Avvertenze