Fare un elettrocardiogramma se si hanno palpitazioni o battito irregolare; se si scopre una fibrillazione atriale, farsi valutare dal medico per gli anticoagulanti contro l'ictus, e non sostituirli con l'aspirina

Costo

Un elettrocardiogramma costa qualche decina di CNY. Il warfarin costa poco, ma richiede esami del sangue periodici per regolare la dose. I nuovi anticoagulanti orali non richiedono esami del sangue così frequenti, e costano di più. La difficoltà è che bisogna prenderli ogni giorno anche senza sintomi, e prima di un'estrazione dentaria o di un intervento bisogna dire al medico che si prendono anticoagulanti.

Cosa ci guadagni

Nella fibrillazione atriale gli atri battono in modo disordinato e il sangue ristagna al loro interno, e può coagularsi. Un coagulo che raggiunge i vasi del cervello causa un ictus. I sintomi più comuni sono palpitazioni, stanchezza con l'attività fisica e fastidio al petto, ma circa il 25% delle persone dice di non avere sintomi. Un ECG a una derivazione di almeno 30 secondi, oppure un ECG standard a 12 derivazioni di almeno 10 secondi, permette di fare la diagnosi. Una metanalisi del 2007 ha raccolto 29 studi randomizzati su 28.044 persone. Rispetto a non prendere farmaci, il warfarin con la dose regolata riduce l'ictus di circa il 60% (riduzione del 64%, IC 95% da 49% a 74%). L'aspirina e i farmaci antipiastrinici simili riducono solo di circa il 20% (riduzione del 22%, IC 95% da 6% a 35%). Confrontando direttamente i due tipi di farmaco, il warfarin riduce ulteriormente del 39%. Le emorragie gravi fuori dal cervello aumentano, in termini assoluti, di non più dello 0,3% all'anno. Una revisione Cochrane ha considerato solo 2.313 persone che non avevano avuto ictus. Il warfarin riduce la mortalità di circa il 30% (OR 0,69; IC 95% da 0,50 a 0,94). 4 grandi studi, per un totale di 71.683 persone, hanno confrontato i nuovi anticoagulanti orali con il warfarin. I nuovi farmaci riducono ictus ed embolie del 19% (RR 0,81) e la mortalità del 10% (RR 0,90). Le emorragie intracraniche si riducono del 52% (RR 0,48), ma le emorragie gastrointestinali aumentano del 25% (RR 1,25). L'aspirina non può sostituire gli anticoagulanti. Tra 5.599 persone per cui il warfarin non era adatto, l'apixaban rispetto all'aspirina riduce ictus ed embolie del 55% (HR 0,45). Le emorragie gravi sono 1,4% contro 1,2% all'anno, senza differenza significativa (HR 1,13; IC 95% da 0,74 a 1,75). Un altro studio ha arruolato solo 973 persone di 75 anni o più. Considerando insieme ictus, emorragie intracraniche ed embolie arteriose che causano morte o invalidità, il warfarin riduce il rischio del 52% rispetto all'aspirina (RR 0,48). Le emorragie fuori dal cervello sono 1,4% contro 1,6% all'anno. La linea guida cinese sulla fibrillazione atriale del 2023 usa il punteggio CHA2DS2-VASc-60. Insufficienza cardiaca, ipertensione, diabete, malattie vascolari, età tra 60 e 64 anni e sesso femminile valgono 1 punto ciascuno; età di 65 anni o più e ictus pregresso valgono 2 punti. Per gli uomini con 2 punti o più e le donne con 3 punti o più si raccomandano anticoagulanti orali. Gli uomini con 1 punto e le donne con 2 punti vanno valutati pesando il rischio di emorragia e la volontà della persona. La linea guida non raccomanda i farmaci antipiastrinici per prevenire l'ictus dovuto alla fibrillazione atriale. La linea guida americana del 2023 dice che la decisione di prendere o no i farmaci dipende dal rischio di ictus, e non da se la fibrillazione va e viene oppure è continua. Precisa anche che il punteggio di rischio di emorragia non va usato da solo per decidere di non prendere il farmaco, ma per individuare i fattori di emorragia che si possono correggere. In Cina, nell'indagine 2014-2016 sulle persone di 45 anni o più, la fibrillazione atriale riguardava l'1,8%, circa 7.900.000 (790万) persone. Tra le persone con fibrillazione atriale, sapeva di averla il 78,3% in città e solo il 35,3% in campagna. Tra le persone con fibrillazione ad alto rischio, solo il 6,0% prendeva anticoagulanti. Nell'indagine cinese del 2020-2021, il 43,8% dei casi di fibrillazione è stato scoperto solo allora. Tra le persone già diagnosticate, il 32,1% prendeva anticoagulanti, ma in campagna solo il 19,8%.

Note

Il dibattito riguarda lo screening, non il fatto che dopo una diagnosi di fibrillazione si debbano prendere farmaci, su cui non ci sono dubbi. Non c'è prova sufficiente che le persone senza sintomi debbano fare un controllo specifico per la fibrillazione. Il gruppo statunitense per i servizi preventivi (USPSTF) nel 2022 ha concluso che le prove sono insufficienti per valutare benefici e danni. In Svezia, a persone di 75-76 anni è stato fatto un ECG di due settimane; dopo circa 7 anni morte, ictus ed emorragie insieme sono diminuiti solo del 4%, appena al limite della significatività statistica. In Danimarca, a persone tra i 70 e i 90 anni è stato impiantato un piccolo apparecchio che registra a lungo l'ECG. La fibrillazione è stata individuata nel 31,8% contro 12,2%, ma gli ictus non sono diminuiti in modo visibile. La linea guida cinese del 2023 dice che, per chi ha 65 anni o più, durante una visita si può considerare di controllare il polso con la mano o fare un ECG. Quindi chi ha sintomi deve farsi controllare; chi ha 65 anni o più può chiedere al medico di sentire il polso durante la visita, senza doversi comprare un apparecchio per lo screening. Una volta iniziati gli anticoagulanti, non aggiungere antidolorifici come l'ibuprofene, vedi §34.3 (chiedere al medico prima di prendere ibuprofene se si prendono anticoagulanti). I farmaci vanno presi a lungo termine, non sospesi perché ci si sente bene, vedi §16.1 (prendere i farmaci secondo prescrizione fino in fondo). Anche la pressione alta è un punto del punteggio, vedi §1.7 (misurare la pressione). Chi ha la fibrillazione non deve per forza eliminare il caffè, vedi §2.26 (tre o quattro tazze di caffè al giorno). Se all'improvviso la bocca si storce o un braccio da un lato non regge, chiamare subito il 120, che si siano presi farmaci o no, vedi §13.3 (bocca storta all'improvviso, braccio di un lato senza forza). Chi ne beneficia sei soprattutto tu e gli anziani di casa.

Livello delle prove

A : Numeri precisi da meta-analisi, grandi studi di coorte o studi randomizzati; per leggi e politiche, il testo ufficiale.

Fonti

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Tradotto dall’originale cinese. Libro originale, sezione 1, consiglio 44. Questa sezione parla di salute e farmaci. Sono informazioni generali, che non sostituiscono la diagnosi o la prescrizione di un medico. Il contenuto può essere superato e le regole cambiano da luogo a luogo. Per una pratica, una visita medica o una causa, segui quello che dicono l’ente, il medico o l’avvocato. Avvertenze